LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA FORMULIR MATRIK PROGRAM DAN PELAKSANAAN KKN

No. FRM/LPPM/517 Revisi : 02 Tgl. : 25 April 2012 hal 1 dari 1

SEMESTER GASAL/GENAP/KHUSUS*) TAHUN ______/_______

NOMOR LOKASI NAMA LOKASI ALAMAT LOKASI : : : Minggu I 1 R P R P 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Minggu II 11 12 13 14 15 NAMA MAHASISWA : NO. MAHASISWA : FAK/JUR/PR.STUDI : Minggu ke 54 55 Minggu ke IX 56 57 58 59 60 Jml Jam Kel. Ind

No A

Nama Kegiatan Hari ke Kelompok 1. Fisik

2. Non Fisik

Individu

3. Insidental

Jml jam Keterangan: Kel = Program Kelompok Ind = Program Individu

R P R P = Rencana , ditulis dengan angka warna merah = Pelaksanaan, ditulis dengan angka warna hitam Mengetahui/Menyetujui

Lurah/Pimpinan Industri

Kepala Dukuh/Kepala Dusun

Dosen Pembimbiung Lapangan

Ketua Kelompok

()
*)

()

()

()

coret yang tidak perlu