ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.X DENGAN REMATOID ARTHRITIS DI RUANG MELATI IV RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR.

SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Di susun Oleh : 1. Aga Sakti Aji 2. Anan Lamus I 3. Aprilia Dwi H 4. Bernadixta W 5. Danu Santoso 6. Diyah Ayu 7. Dwi Ariyani 8. En Radita 9. Ezau Da costa 10. Fitria Zulfa 11. Hidayah 12. Ika Dian ( 03 ) ( 05 ) ( 07 ) ( 09 ) ( 11 ) ( 13 ) ( 15 ) ( 17 ) ( 19 ) ( 21 ) ( 23 ) ( 25 ) 13. Listyawati M 14. Muhammad Ali M 15. Nuraini Utami 16. Nurul M 17. Putrid Marga 18. Rangga Aji 19. Riana Dwi 20. Rizal Valevi 21. Sinta Wulansari 22. Siti Nurul Halimah 23. Surya Hadi Susilo 24. Tri wulandari ( 27 ) ( 29 ) ( 31 ) ( 33 ) ( 35 ) ( 37 ) ( 39 ) ( 41 ) ( 43 ) ( 45 ) ( 47 ) ( 49 )

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN (NON REG) POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA 2013 1

A. Pengkajian I. Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Suku Pekerjaan MRS Pengkajian Register Diagnosa medis II. : Ny. X : 50 Tahun : Prerempuan : Islam : Ngrundul kebonarum Klaten : Jawa : Buruh : 10 April 2013 Jam : 06.25 : 10 April 2013 Jam 06.25 : 567179 : Rhematoid Artritis

Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan : Ny. S : 32 Th : Perempuan : Islam : IRT

Hubungan dengan Pasien : Anak

III.

Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama 2

Pasien mengatakan sendi terasa nyeri, panas, b. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak Dua bulan yang lalu, pasien merasakan sendi terasa nyeri dan panas saat beraktifitas. Nyeri hilang timbul. Tetapi pasien tidak membawanya berobat. Dua hari SMRS nyerinya semakin hebat, sendi kaku , panas ,gerakan sendi terganggu terutama dipagi hari. Pada tanggal 10 April 2013 Pasien Datang ke RSUP Soeradji Tirtonegoro Klaten. c. Riwayat Lingkungan Pasien mengatakan mempunyai riwayat perokok sejak 15 tahun yang lalu. d. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan dalam ayahnya menderita sakit yang sama dengan pasien

IV.

Pola Kegiatan Sehari-hari a. Pola Aktivitas Sebelum MRS Klien sebagai ibu rumah tangga, ADL Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi V V V 0 1 V V V V 2 3 4

Setelah MRS klien hanya duduk dan berbaring di ranjang. 3

ADL Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi

2 V V V V V V V

Keterangan : 0 : mandiri 1 : dibantu dengan alat 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dan alat 4 : tergantung

b. Pola Persepsi Managemen Kesehatan Orang terdekat pasien (anak ) mengatakan bahwa kesehatan itu penting, ketika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke puskesmas/rumah sakit. c. Pola reproduksi dan seksual Pasien sudah menikah memiliki anak dan sudah memiliki cucu. d. Pola pertahanan diri Pasien biasanya menangani nyeri sendinya dengan istirahat. 4

e. Pola konsep diri persepsi diri Sebelum sakit : Pasien tidak merasa malu , dan berinteraksi dengan sesame tidak terganggu. Saat sakit : Pasien mengatakan malu karena ada bengkak pada tubuhnya. Dan susah beraktifitas. V. Genogram keluarga

Keterangan: 1. : ibu meninggal

2.

: ayah meninggal

3.

: pasien 5

4.

: laki-laki belum meninggal

5.

: perempuan belum meninggal

6.

: factor resiko

7.

: keturunan

8.

: saudara

9.

: tinggal 1 rumah

Pasien adalah dua bersaudara di keluarganya, ayah dan ibunya telah meninggal ( ayah mempunyai faktor resiko penurun RA). Pasien tinggal bersama dengan suami dan 2 orang anak serta 1 cucu dalam satu rumah.

VI.

Pemeriksaan Fisik a. Status kesehatan KU: Lemah kesadaran komposmentis dengan G C S : M 6 E4 V5, suara jelas TD : 140/100 mmHg, N : 80 x/menit reguler , RR : 20 x/ menit,T : 36,5 oC b. Ekstermitas Kanan atas : ada bengkak pada sendi, kemerahan Bawah : ada bengak pada sendi , kemerahan Kiri atas : ada bengkak pada sendi , kemerahan. 6

Bawah : ada bengak pada sendi kemerahan c. Pengkajian nyeri P : terasa nyeri bila digunakan untuk bergerak,dan berkurang bila istirahat Q : seperti dipukul-pukuldan terbakar R : pada sendi S :skala 6 intermiten T :terasa nyeri terutama pada pagi hari VII. Pemeriksaan Penunjang a. Rontgen : Jaringan lunak sendi bengkak b. Laboratorium : LED : 80-100 mm/h

VIII.

Terapi yang diberikan -Analgesik dan kortikosteroid

B. DATA FOKUS DATA SUBYEKTIF 1. Pasien mengeluh sendi terasa nyeri, panas, gerakan sendi terganggu, sendi kaku terutama setelah bangun tidur pagi hari. 2. Pasien mengatakan dulu ia sering merokok. 3. Pasien mengatakan bahwa ayahnya pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien. 7 DATA OBJEKTIF 1. Hasil pengkajian sendi bengkak dan kemerahan. 2. Rontgen jaringan lunak, sendi bengkak. 3. LED = 80-100 mm/h. 4. P : terasa sakit bila digunakan untuk bergerak,berjalan ,dan berkurang bila istirahat Q:seperti dipukul-pukuldan terbakar R: pada sendi

4. Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya. 5. Pasien mengatakan malu karena ada bengkak pada tubuhnya. beraktifitas. Dan susah

S:skala 6 intermiten T:terasa nyeri terutama pada pagi hari

C. ANALISA DATA DATA FOKUS 1. DS : Pasien mengeluh sendi terasa nyeri, panas. DO : Hasil pengkajian sendi bengkak dan kemerahan. P : terasa sakit bila untuk ,dan PROBLEM 1. Nyeri ETIOLOGI 1. Proses inflamasi pada sendi

digunakan bergerak,berjalan berkurang bila istirahat

Q:seperti dipukul-pukuldan terbakar R: pada sendi S:skala 6 intermiten T:terasa nyeri terutama pada pagi 2. DS: pasien mengatakan 8

gerakan

sendi

terganggu,

2. Gangguan fisik

mobilisasi

2. Kekakuan pada sendi

sendi kaku terutama setelah bangun tidur pagi hari DO: Rontgen jaringan

lunak, sendi bengkak 3. DS:.pasien malu sekarang DO:terlihat pembengkakan dan kemerahan pada sendi pada mengatakan kondisinya 3. Gangguan citra diri 3. Perubahan fisik akibat deformitas

4. DS; tidak

Pasien tahu

mengatakan tentang

4. Kurangnya pengetahuan

4. Keterbatasan informasi yang didapatkan

penyakitnya. DO:pasien terlihat bertanya tentang penyakitnya

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi 2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kekakuan sendi 3. Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan fisik akibat deformitas 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

E. Intervensi keperawatan No 1 Dx Nyeri berhubungan dengan inflamasi Tujuan Intervensi Setelah dilakukan tind 1. Kaji skala nyeri kep selama 2x24jam Rasionalisasi 1. Guna mengetahui derajad nyeri pasien 2. Kompres dapat untuk hangat digunakan merelaksasi

proses nyeri dapat berkurang 2. Beri kompres hangat dengan KH: Pasien mengatakan Pada area nyeri

nyeri berkurang Skala nyeri 2 Pasien tampak rileks 3. Ajarkan relaksasi

otot yg tegang teknik 3. Relakssi digunakan dapat untuk

mengurangi nyeri 4. Penkes penyebab nyeri 5. Kolaborasi tentang 4. Guna menghindari

stress yg berlebih dalam 5. Obat guna farmakologi menurunkan

pemberian obat anti inflamasi/analgesik 2 Gangguan mobilisasi berhubungan Setelah dilakukan tind 1. Observasi tingkat fisik kep selama 2x24jam Kemampuan mobilisasi meningkat 2. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif, jika memungkinkan menunjukkan (ROM). 3. Anjurkan pasien mempertahankan 10 mobilisasi pasien

atau menghilangkan nyeri 1. guna mengetahui kemampuan gerak pasien

dengan kekakuan pasien sendi dengan KH: Pasien

2. Mempertahankan / meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum. 3. Memaksimalkan fungsi sendi dan

peningkatan toleransi terhadap aktivitas

 Pasien

dapat

postur tegak dan duduk , berdiri, dan berjalan 4. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi.

mempertahankan mobilitas 4. Berguna dalam memformulasikan program latihan / aktivitas

melakukan mobilisasi maksimal Pasien dapat duduk dan 3 Gangguan berjalan tanpa

keluhan citra Setelah dilakukan tind 1. selama 3 jam diri

Dorong pengungkapan mengenai masalah tentang proses penyakit, harapan masa depan.

1. memberikan kesempatan untuk mengidentifikasi rasa takut/ kesalahan konsep dan menghadapinya secara langsung 2. Meningkatkan perasaan harga diri, mendorong kemandirian, dan mendorong berpartisipasi dalam terapi 3. Motivasi yg kuat dapat mengembalikan kepercayaan diri pasien 1. Guna mengetahui pengetahuan pasien tentang penyakit 2. Pengetahuan

diri berhubungan kep

dengan perubahan gangguan fisik deformitas akibat pasien

citra

dapat

teratasi

dengan KH: Pasien dapat kondisinya sekarang Pasien mengatakan tidak malu pada kondisinya

mengatakan 2. ikut sertakan pasien menerima yang dalam merencanakan perawatan dan membuat jadwal aktivitas. 3. Motivasi pasien

Kurang pengetahuan berhubungan

Setelah kep

dilakukan 2

tid 1. Kaji tingkat jam pengetahuan pasien 2. Penkes tentang penyakit yg diderita

selama

kebutuhan

pasien

dengan kurangnya terpenuhi dengan KH: informasi tentang Pasien dapat 11

penyakit

menjelaskan

ulang

pasien tentang penyakit dapat mendukung perencanaan intervensi pada pasien

materi yang diberikan

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Dx 1 Waktu O8.10 Implementasi hari rabu,10 april 2013 Tindakan Respon Ttd 1. mengkaji skala nyeri 1. S : pasien mengatakan nyeri pada V tiap persendian O : skala nyeri 6 08.30 2. memberi kompres hangat 2. S : pasien mengatakan lebih nyaman O : pasien terlihat lebih nyaman 08.50 3. mengajarkan relaksasi teknik 3. S : pasien mengatakan nyeri berkurang dengan nafas dalam O : pasien terlihat lebih tenang 09.20 4. memberi Penkes tentang 4. S : pasien mengatakan mengerti V penyebab nyeri penyebab nyeri O : pasien menjelaskan ulang materi 12.20 5. Kolaborasi : memberikan 5. S : 15 menit setelah obat masuk obat anti inflamasi/ pasien mengatakan lebih enakan dan nyeri berkurang 12 V V V

analgesik

O : pasien tampak rileks 20.00 6. Mengkaji nyeri 2 08.15 1. mengobservasi tingkat mobilisasi pasien 09.45 2. melatih gerak aktif/pasif, (ROM). 10.00 3. menganjurkan pasien mempertahankan postur tegak saat duduk , berdiri, dan berjalan 14.30 4. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi. ulang skala 6. S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri tapi berkurang O : skala nyeri 4 1. S : p/ mengatakan persendian V sakit bila untuk bergerak dan berjalan O : p/ terlihat berbaring dan kadang duduk dengan gerakan terbatas 2. S : p/ mengeluh nyeri ketika dilatih rom O : p/ melakukan rom dengan gerakan terbatas 3. S : p/ mengatakan akan V V V

mempertahankan posisi tegak O : pasien posisi terlihat tegap

mempertahankan ketika duduk

4. S : pasien mengatakan nyeri saat duduk berkurang stelah mendapat terapi O : pasien dapat duduk meskipun terlihat sedikit menahan nyeri

13

15.00

1. Diskusikan dan menggali 1. S : p/ menatakan malu dengan masalah yg dialami, harapan masa depan. O : pasien terlihat minder kondisi fisiknya sekarang

15.25

2. Mendiskusikan perawatan dan membuat jadwal aktivitas yang sesuai.

2. S : p/ mengatakan mengerti tentang perawatan dan apa saja aktivitas yg sesuai baginya O : pasien terlihat mengerti

15.45

3. memotivasi pasien

3. S : pasien mengetakan menerima kondisinya dan bersikap realistis untuk tidak minder O : pasien terlihat bersemangat dan leih percaya diri

10.30

1. mengkaji tingkat pengetahuan pasien

1. S : p/ menatakan tidak tau tentang penyakitnya O : pasien terlihat bertanya-tanya 2. S : p/ menatakan mengerti akan penyakitnya O : pasien dapat menerangkan kembali penyakitnya materi tentang

10.40

2. melakukan Penkes tentang penyakit yg diderita

Implementasi hari kamis,11 april 2013 No dx Waktu Tindakan

Respon

Ttd

14

08.00

1. mengaji skala nyeri

1. S : pasien mengatakan nyeri pada V tiap persendian O : skala nyeri 4

08.15

2. memberi kompres hangat 2. S : pasien mengatakan lebih pada area inflamasi nyaman O : pasien terlihat lebih nyaman

08.45

3. menganjurkan

teknik 3. S : pasien mengatakan nyeri berkurang dengan nafas dalam O : pasien terlihat lebih tenang

relaksasi nafas dalam

12..25

4. memberikan

obat

anti 4. S : 10 menit setelah obat masuk pasien mengatakan lebih nyaman dan nyeri berkurang O : pasien tampak rileks

inflamasi/ analgesik

20.10

5. Mengkaji nyeri

ulang

skala 5. S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : skala nyeri 2,pasien nampak rileks

15

09.20

1. mengobservasi tingkat mobilisasi pasien

1. S : p/ mengatakan masih merasa nyeri dan kaku di persendian tapi berkurang O : pasien dapat bergerak

09.45

15.30 2. melatih gerak aktif/pasif, (ROM).

meskipun masih terbatas 2. S :p/ mengatakan masih sedikit sakit dan kaku ketika rom aktif O : pasien terlihat menahan nyeri ketika di ROM 3. S : pasien mengatakan sudah 3. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi. tidak sakit bila untuk duduk tapi masih berjalan O : pasien terlihat masih menahan nyeri ketika dilatih berjalan nyeri dan kaku bila

G. EVALUASI Evaluasi hari rabu 10 april 2013 No dx Diagnosa Waktu Evaluasi Ttd

16

Gangguan citra b/d perubahan fisik akibat tubuh

16.00

S : pasien mengetakan menerima kondisinya dan bersikap realistis untuk tidak minder O : pasien terlihat bersemangat dan leih percaya diri A : masalah teratasi P : hentikan intervensi

deformitas Kurang pengetahuan b/d

12.00

S : p/ mengatakan mengerti akan penyakitnya O : pasien mengerti dapat menerangkan kembali materi yg diberikan tentang penyakitnya A : masalah teratasi P : hentikan intervensi

kurang informasi

Evaluasi hari kamis 11 april 2013 1 Nyeri b/d 20.00 proses inflamasi

S :pasien mengatakan nyeri berkurang O : skala nyeri 2,pasien nampak rileks A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi, guna peningkatan

Gangguan mobilitas fisik b/d kekakuan sendi

14.00

kesehatan pasien S : pasien mengatakan sudah tidak sakit bila untuk duduk tapi masih nyeri dan kaku bila berjalan O : pasien terlihat masih menahan nyeri ketika dilatih berjalan A : maslah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

17