Tgl/jam No. Dx 12 April 1 2010/08.

30

Evaluasi S= Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri sudah berkurang. O= Keadaan umum cukup B1 = Pasien bernapas spontan dengan nasal kanul 4 LPM. RR pasien 18 X.menit. Sp O2 100%. Paru kanan kiri vesikuler, vocal fremittus normal, perkusi sonor. B2 = Terpasang IV line PZ 500 cc/24 jam, TD 130/90 mmHg, nadi 140x/menit, suhu 36,50C. ECG: Sinus, Rate 150x/menit, S1 dan S2 tunggal, perkusi pekak. B3 = Kesadaran komposmentis, pupil isokor 3mm/3mm, reaksi cahaya+, konjungtiva tidak ikterik, pergerakan bola mata normal, penciuman, pendengaran dan pengecapan dalam batas normal. B4 = BAK lancar warna jenih, urin 70cc jam, Tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak terpasang DC. B5 = BAB (-),perut lunak, suara dulness, bising usus (+) , tympani (+), bibir tidak pucat, tidak ada nyeri perut atau asites. B6 = pasien mobilisasi di tempat tidur, kebutuhan dibantu, Kulit tidak ada tanda-tanda kemerahan (decubitus), warna kulit kuning langsat, tidak ada jaringan parut, keadaaan vascularisasi superfisial cukup, kulit teraba hangat, turgor cukup, kulit kepala bersih. A= Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan iskemia Teratasi sebagian. P = Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam, status hemodinamik, Rekam pola EKG secara periodik, Kolaborasi tim medis untuk terapi: Vasodilator: nitrogliserin (ISDN, ACE Inhibitor).

Paraf
31

12 2010/ 08.30

April 2

S= Px mengatakan dada berdebar berkurang. O = Keadaan umum cukup B1 = Pasien bernapas spontan dengan nasal kanul 4 LPM. RR pasien 18 X.menit. Sp O2