SEORANG PEREMPUAN USIA 65 TAHUN DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF, DICM DAN HIPERTENSI
Disusun oleh : Putri Yunie Nugraheny (406117077) Pembimbing: dr. Bambang Adi Setyoko, Sp. PD Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Problem
NO MASALAH AKTIF 1 Gagal Jantung Kongestif (CHF) 2 3 DICM Hipertensi TGL 8-2-2013 12-2-2013 8-2-2013
Identitas Pasien
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pekerjaan Alamat Nomor CM Dirawat di Ruang Masuk Keluar : Ny S : 65 tahun : Perempuan : Islam : Menikah : Tidak bekerja : Jurang 4/5 : 562655 : Cempaka 2 kamar B2 : 5 Februari 2013 : 12 Februari 2013
Anamnesis
Auto- dan allo-anamnesa (dengan anak penderita) dilakukan tanggal 9 dan 11 Februari 2013. Keluhan utama:
Sesak Napas
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Laju Pernafasan Suhu SatO2 Status Gizi : Lemah : Compos Mentis, GCS : 15 : 120/80 mmHg : 114 x/menit, reguler, dan isi cukup : 28 x/menit : 37C (axiler) : 84 % : 38 kg / (1,44) m = 18,3 underweight
Pemeriksaan Fisik
Kepala Mata : : mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut. konjungtiva palpebrae anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2 mm, refleks cahaya (+/+) nafas cuping hidung (-), sekret ( -/- ). bibir sianosis (-), lidah kotor(-) trakea letak ditengah, JVP R+3 cmH2O (meningkat), refluks hepatojugular (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
: : :
Pemeriksaan Fisik
Paru Depan Kanan Kiri
Inspeksi
hiperpigmentasi(-), spider naevi(-) hiperpigmentasi(-), spider naevi (-) Palpasi Stem fremitus kanan dan kiri sama Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru kanan Auskultasi Suara dasar vesikuler (+) Wheezing (-), ronkhi (-) Suara dasar vesikuler (+) Wheezing (-), ronkhi (-) kuat Sonor pada seluruh lapang paru kiri
Pemeriksaan Fisik
Paru Kanan Kiri
Belakang
Inspeksi Pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi (-) Palpasi Pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Stem fremitus paru kanan dan kiri Stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat sama kuat Sonor pada seluruh lapang paru
Perkusi
Auskultasi
Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi Palpasi
Perkusi
: :
:
Pulsasi IC tampak di ICS VI AALS Pulsasi IC teraba di ICS VI AALS, kuat angkat dengan lebar 3 cm Redup Batas jantung atas ICS III PSLS Batas jantung kanan ICS VI PSLD Batas jantung kiri ICS VI AALS
Kesan: Batas jantung melebar Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, M1>M2, reguler, gallop(-), murmur(-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Auskultasi : Perkusi : datar, benjolan(-), venektasi (-) bising usus (+) normal timpani pada seluruh abdomen, pekak alih (-), liver span 8 cm, area troube timpani, nyeri ketok CVA dextra et sinistra (-) supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba, ballottement test (-/-)
Palpasi
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas Superior Petekhie Palmar eritem Palmar pucat Edema Clubbing finger Pembesaran KGB aksila Pembesaran KGB inguinal Refleks fisiologis Refleks patologis Kekuatan motorik +/+ -/5/5 -/-/-/-/-/-/-/+/+ -/5/5 Ekstremitas Inferior -/-/-/-/-/-
Sinus rhythm AV blok derajat I Left ventricular hypertrophy Iskemik miokard inferior dan lateral
EKG
Rhythm Heart rate Regularity Axis P wave PR interval QRS complex
: Sinus : 100 x/menit : Reguler : Normoaxis : Normal : Memanjang (7 kotak kecil / 0.28) :
:: Normal : 17 mm : 25 mm : 17 mm
Kesan : left ventricular hypertrophy R bifasik ST segmen T wave :: Normal : T inverted di lead I,II,III,aVL,aVF,V4,V5,V6
Kesan : LV dilatasi, iskemik kardiomiopati, MR moderate, TR mild, AR moderate, EF 42%, disfungsi diastolik mild, RV sistolik menurun.
Daftar Abnormalitas
Dyspneu deffort Orthopneu Peningkatan JVP Kardiomegali AV blok derajat 1 Iskemia miokard inferior dan lateral LV dilatasi, EF 42%, disfungsi diastolik mild, RV sistolik menurun Aktivitas terganggu
Problem Aktif
DICM
PROBLEM AKTIF
1. Gagal Jantung Kongestif (NYHA II) 2. Dilated Ischemic Cardimyopathy 3. Hipertensi grade I JNC VII
Problem 1
: Gagal Jantung Kongestif 1. Df CHF NYHA II 2. Da LVH 3. De PJH In. Ass : penurunan fraksi ejeksi (<40%), fraksi ejeksi yang dipertahankan (40-50%), penyakit jantung-paru, keadaan dengan output yang tinggi In. Plan Dx : Pemeriksaan fisik, EKG, foto thorax, echocardiography Plan Terapi : Posisikan pasien duduk atau setengah berbaring
Infus NaCl 12 tpm Oksigen 3 L/menit Furosemid 1 x 40 mg/hari oral Spironolakton 1 x 25 mg oral Digoxin 2 x 0,125 mg oral Lisinopril 1 x 5 mg oral ISDN 3 x 5 mg oral Clopidogrel 1x75 mg oral
Keluhan subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG serial, elektrolit, balance cairan Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan. Menganjurkan untuk membatasi asupan garam dan cairan.
Problem 2 : DICM In. Ass : CAD In. Plan Dx : Echocardiography, EKG, rontgen thorax Plan Terapi :
Digoxin 2 x 0,125 mg oral ISDN 3 x 5 mg oral Clopidogrel 1 x 75 mg oral
Plan Monitoring : Keluhan subjektif, EKG Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.
: Hipertensi grade 1 (JNC VII) : Mencari komplikasi dan faktor resiko pemberat : - Pemeriksaan darah: ureum, kreatinin - Pemeriksaan profil lipid: kolesterol, LDL, HDL, Trigliserida - Funduskopi Plan Terapi : Diet rendah garam (<2g/hari) Lisinopril 1 x 2,5 mg oral Plan Monitoring : Keluhan subjektif, tekanan darah setiap hari Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan. Pentingnya ketaatan dalam mengkonsumi obat-obat penurun tekanan darah.
5/2
9/2
Masuk RS
Leher : JVP meningkat R+3 cmH Assessment :CHF. Df CHF NYHA II 20 Paru : SD vesikuler (+/+). Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Da LVH Jantung : Subjektif : batuk De(+) PJH Inspeksi: Pulsasi ictus cordis grade tampak di ICS -Hipertensi 1 JNC VIIVI garis axilaris anterior Plan Therapy : sinistra Objektif : Palpasi Infus : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis axilaris NaCL 12 tpm Keadaan umum Compos lemah anterior sinistra, :kuat angkatMentis, dengan lebar 3 cm Oksigen 3L/menit Perkusi : Redup Tekanan :110/80 mmHg PO : darah Furosemid 1 x 40 mg/hari oral Batas jantung ICS III garis parasternal kiri Spironolakton 1 x 25 mg oral Nadi : 80 atas x/mnt, reguler Digoxin 2 x 0,125 mg oral Batas jantung ICS VI garis Suhu : 36kanan C Lisinopril 1 x 2,5 mg oral parasternal kanan ISDN 3jantung x 5 mg oral Batas kiri ICS VI garis axilaris anterior Clopidogrel 1x75 mg oral melebar Kesan: Batas jantung Plan Monitor dan :S2 Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda Auskultasi:S1 tunggal, M1>M2, reguler, gallop(-), vital, balance cairan dan elektrolit murmur(-) Plan Edukasi : tentang pemeriksaan dan Extremitas : Menjelaskan Edema tungkai - penyakit, pengobatan yang akan - -dilakukan
5/2
9/2
11/2
12/2
Masuk RS
JVP meningkat Batas jantung melebar HBsAg (-) CHF Df: CHF NYHA II Da: LVH De: PJH Hipertensi grade 1 Melanjutkan terapi sebelumnya Dilakukan pemeriksaan penunjang echocardiography
CHF Df: CHF NYHA IV Da: LVH, LAD De: PJH, IHD DICM Hipertensi grade 1 Melanjutkan terapi sebelumnya Pasien diperbolehkan pulang