Lampiran ASR 1 BORANG SISTEM MAKLUMAT ASRAMA KOLEJ SULTAN ABDUL HAMID 1. 2. 4. 6. 8. Nama : .......... No.

K/Pengenalan : Tingkatan sekarang : . Agama : Bil. Isi Keluarga : .. orang orang orang orang. 3. 5. 7. 9.

Sila lekatkan gambar anda Tarikh Lahir : . .. disini

Aliran : . . ...

Warganegara :.. Jarak : KM

10. Bil yang masih belajar : .. 12. Bil adik beradik terima SPBT : .. 14. Bil adik beradik tinggal di asrama :

11. Status Murid : Anak Yatim / Tidak 13. Bil adik beradik terima RMT :.orang. 15. Status penjaga murid : Ibubapa/Penjaga

16. Nama Bapa / Penjaga : .. 17. No Kad Pengenalan : 18. No. Telefon (Rumah ) : . 20. Pekerjaan : . 19. No. Telefon bimbit : .. 21. Pendapatan :RM..

22. Nama Ibu : . 23. Pekerjaan : 24. Pendapatan :RM..

25. Alamat Rumah : .. .. 26. Bantuan : i. Biasiswa : Ya / Tidak ii. Jenis Biasiswa : iii. SPBT : Ya / Tidak 27. Peperiksaan ( Nyatakan pencapaian / tahun ) i. ii. iii. UPSR : PMR : SPM : Tahun : Tahun : Tahun : Pencapaian : Pencapaian : Pencapaian :

28. Jawatan Disandang :

i. .. ii.

29. Aktiviti Kokurikulum Aktiviti Kelab/Persatuan/Permainan Jawatan Mewakili

Unit Beruniform

Kelab / Persatuan

Permainan

30. Saudara mara yang boleh dihubungi sekiranya berlaku kecemasan: Nama : .. .. .. .. Telefon : ..... (R) . ( H/P )

Hubungan : Alamat :

Saya mengaku semua keterangan di atas adalah benar.

Nama Pelajar :

... Nama Waris :

LAMPIRAN ASR-2

BORANG PENGAKUAN MASUK ASRAMA A. PENGAKUAN MURID 1. Saya ... mengaku akan membayar semua yuran termasuk yuran makan sebelum 10 haribulan setiap bulan seperti yang ditetapkan oleh pihak sekolah. 2. Berjanji mematuhi segala PERATURAN ASRAMA PADA SETIAP MASA dan sedia menerima sebarang tindakan disiplin jika saya melanggarnya.

.. (Tandatangan Pelajar ) Nama : .

Tarikh : .

B.

PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA 1. Saya . memberi pengakuan bahawa

anak/jagaan saya akan mematuhi segala PERATURAN ASRAMA dan jika ia melakukan sesuatu yang melanggar peraturan saya bersetuju menerima sebarang tindakan yang dikenakan.

2. Saya sedia membayar semua yuran termasuk yuran makan pada/sebelum 10 haribulan pada setiap bulan mengikut kadar yang ditetapkan.

3. Saya memberi kebenaran kepada Pengetua / Guru Asrama menjadi wakil saya untuk menandatangani sebarang surat keizinan yang diperlukan oleh pihak Hospital / Pengarah Perubatan atau wakilnya untuk merawat atau membuat pembedahan kecemasan ke atas anak / Jagaan saya.

4. Saya memberi kebenaran kepada anak / jagaan saya untuk menyertai aktiviti kokurikulum dan sebarang aktiviti lain yang dianjurkan oleh Kementerian Pelajaran / Jabatan Pelajaran / PPD / Sekolah.

( Tandatangan Ibubapa / Penjaga ) Nama: ..

Pengakuan dan persetujuan ini dibuat dihadapan saya: Tandatangan Saksi : . Nama Saksi : . No.Kad Pengenalan :

Tarikh :

Jawatan :

LAMPIRAN ASR-3

BORANG KONTRAK DIRI Bahawasanya saya No. K/P : dari Tingkatan adalah penghuni Asrama Kolej

Sultan Abdul Hamid. Saya telah meneliti dan memahami semua peraturan asrama yang terkandung dalam Buku Peraturan Asrama. Saya mengaku dan berjanji akan menurut dan mematuhi segala peraturan tersebut. Saya berjanji akan menjadi warga Asrama Kolej Sultan Abdul Hamid yang setia, dedikasi, aktif, bertanggungjawab, amanah, jujur dan akan sentiasa memberikan kerjasama, sumbangan tenaga, idea, dan komitmen yang tinggi demi menjaga nama baik dan imej Asrama Kolej Sultan Abdul Hamid sepanjang masa. Sekiranya saya melanggar peraturan-peraturan asrama saya rela diambil tindakan tatatertib. Sekian terima kasih. Tandatangan pelajar : Tarikh :

Tandatangan Ibu/bapa/penjaga sebagai penjamin : Tarikh :

NamaIbu/bapa/penjaga :

No. Kad Pengenalan ibu/bapa/penjaga : Saya sebagai ibu/bapa/penjaga mengaku dan sanggup untuk menjadi penjamin ke atas segala tindakan anak saya semasa di asrama. Sekiranya anak saya melanggar peraturan asrama, saya rela anak saya diambil tindakan mengikut yang telah ditetapkan oleh Jawatankuasa Tatatertib Asrama.

Tandatangan saksi :

Tarikh :

Nama Saksi

No Kad Pengenalan saksi :

LAMPIRAN ASR 4

SENARAI KEPERLUAN ASRAMA 1. PAKAIAN LELAKI 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2. Sekurang-kurangnya 1 pasang baju melayu (putih) Sekurang-kurangnya 1 helai track bottom (hitam) Sekurang-kurangnya 1 helai seluar panjang /slack (hitam) Sekurang-kurangnya 1 helai kain pelikat Sekurang-kurangnya 1 pasang stokin Sekurang-kurangnya 1 helai tuala mandi 1 pasang kasut sukan / selipar 1 songkok hitam 1 biji Bantal

PAKAIAN PEREMPUAN ( PELAJAR TINGKATAN ENAM SAHAJA ) 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 Sekurang-kurangnya 1 pasang baju kurung Sekurang-kurangnya 1 pasang telekung mini Sekurang-kurangnya 1 pasang track bottom hitam Sekurang-kurangnya 1 pasang pakaian tidur Sekurang-kurangnya 1 pasang kain batik Sekurang-kurangnya 1 helai sepasang stokin 1 pasang selipar 1 pasang kasut sukan 2 helai tuala mandi 2 helai t-shirt putih lengan panjang berkolar

3.

KEPERLUAN YANG HENDAKLAH DIBELI DI KOPERASI SEKOLAH. ( Sila gunakan borang pesanan koperasi (keperluan asrama) yang disertakan ) 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 1 helai sarung bantal Asrama Kolej (berlogo) 1 helai cadar Asrama Kolej (berlogo) 1 helai batik Asrama Kolej 1 helai sampin Asrama Kolej ( Lelaki ) 1 helai T-shirt Asrama Kolej ( Lelaki ) Buku Peraturan dan Disiplin Asrama

4.

KEPERLUAN-KEPERLUAN AM 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 Sebuah Al Quran 1 helai selimut 1 buah baldi Sabun dan berus 1 buah kelambu putih keperluan kebersihan dan kekemasan diri seperti sabun mandi,syampu,berus gigi,minyak rambut,sikat rambut dan lain-lain. Penyangkut baju / Pengepit baju 2 unit Pad lock / mangga kecil

LAMPIRAN ASR 5

KOPERASI KOLEJ SULTAN ABDUL HAMID BORANG PESANAN KOPERASI (KEPERLUAN ASRAMA)

Nama Pelajar Tingkatan

: ..................................................................................................... : ......................................................................................................

Bil

Jenis Barang

Kuantiti

Lelaki (RM)

Perempuan

Catatan

Cadar / Sarung Bantal Biru (Berlogo )

1 set

25.00

25.00

2 3 4

Batik Asrama Sampin T.Shirt Asrama

1 helai 1 helai 1 helai

62.00 40.00 26.00

35.00

Buku Peraturan dan Disiplin Asrama JUMLAH

1 buah

3.00 156.00

3.00 63.00

Tandatangan ................................................................. Akaun penerimaan oleh Koperasi

Tarikh : .....................................

....................................................... Koperasi Kolej Sultan Abdul Hamid.

LAMPIRAN ASR 6

BAYARAN ASRAMA TAHUN 2012

KADAR YURAN MAKAN MENGIKUT PENDAPATAN JENIS YURAN BULAN RM4999.00 DAN KE BAWAH ( RM1.00 SEHARI ) RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM 25.00 27.00 22.00 26.00 22.00 19.00 27.00 22.00 26.00 26.00 8.00 250.00 RM5000.00 DAN KE ATAS ( RM3.00 SEHARI ) RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM 75.00 81.00 66.00 78.00 66.00 57.00 81.00 66.00 78.00 78.00 24.00 750.00

Januari Februari Mac April Mei YURAN MAKAN ASRAMA ( YMA ) Jun Julai Ogos September Oktober November JUMLAH

WANG KEBAJIKAN MURID ASRAMA

SETAHUN

RM

10.00

RM

10.00

JUMLAH BESAR

RM

260.00

RM

760.00

LAMPIRAN ASR 7

ASRAMA KOLEJ SULTAN ABDUL HAMID BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN Bagi Ibu/Bapa/Penjaga yang tiada Penyata Gaji/Bekerja Sendiri (Diisi oleh Ibu/Bapa/Penjaga) 1. MAKLUMAT DIRI PELAJAR NAMA PENUH : NO. KAD PENGENALAN TINGKATAN 2. NAMA : : : 3. NAMA : MAKLUMAT IBU/ISTERI PENJAGA

MAKLUMAT BAPA/PENJAGA

NO. KP : HUBUNGAN : PEKERJAAN : PENDAPATAN : RM sebulan.

NO. KP : HUBUNGAN : PEKERJAAN : PENDAPATAN : RM sebulan.

(Tandatangan Bapa/Penjaga) Tarikh : 4. PENGESAHAN

(Tandatangan Ibu/Isteri Penjaga) Tarikh :

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama Tarikh : :

PENGESAHAN hanya boleh dibuat sama ada oleh, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A), Ketua Jabatan, Pengetua/Guru Besar (sekolah kerajaan sahaja).

Jawatan :