Anda di halaman 1dari 26

BAB I LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat No. MR Masuk RS : Ny. N : 23 thn : SMP : Islam : Ibu rumah tangga : Teluk Ampel, Batu Jaya, Kabupaten Karawang : 499476 : 17 Juni 2013

IDENTITAS SUAMI Nama Umur Pendidikan Agama Pekerjaan : Tn. A : 26 tahun : SD : Islam : Wira swasta

II. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan di ruang VK, tanggal 17 Juni 2013 pukul 10.00 pagi A. Keluhan Utama Keluar air air dari jalan lahir sejak 15 jam SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan keluar air-air sejak 15 jam SMRS. Air-air yang dirasakan keluar dari jalan lahir yang tidak tertahankan berwarna bening, berbau amis dan banyak. Selain itu, pasien mengeluh adanya mules-mules sejak 6 jam SMRS. Mules dirasakan hilang timbul. Pasien menyangkal adanya keluar lendir dan darah dari jalan lahir. Menurut pengakuan pasien merasakan keluar air-air dari jalan lahir secara tiba-tiba sewaktu pasien tidur. Pasien langsung berobat ke bidan terdekat dan dikatakan oleh bidan ketuban pasien sudah pecah. Pasien masih merasakan gerakan janin. Pasien langsung di rujuk ke RSUD Karawang. Riwayat HDK disangkal pasien. Riwayat keputihan (+) sejak sebelum hamil. Keputihan yang keluar jumlahnya banyak, warna putih kekuningan, berbau amis dan terasa gatal. C. Riwayat Haid Menarche 13 tahun, siklus haid teratur 28 hari,selama 6/7 hari. Menghabiskan pembalut 3x sehari. HPHT: 8 Oktober 2012 TP : 15 Juli 2013. UK : 36 minggu ANC: Bidan teratur TT: 2 kali D. Status Pernikahan Status menikah, pernikahan 1x, menikah pada usia 18 tahun, suami usia 26 tahun. E. Riwayat KB KB suntik F. Riwayat Penyakit Sistemik Hipertensi, DM, asma, jantung disangkal G. Riwayat operasi atau kuret Tidak pernah

H. Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi, DM, asma, jantung disangkal I. Riwayat Kebiasaan dan Psikososial Tidak merokok, minum alkohol, narkotika, maupun minum jamu

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Pernafasan Kepala Mata Hidung Mulut Tenggorokan Leher Thoraks Mammae Cor Pulmo : Baik : Compos mentis : : 120 / 80 mmHg : 88 x /menit, regular, equal : 36,50 C : 20 x /menit, tipe thoraco-abdominal : Normocephali, rambut hitam, ikal, panjang, distribusi merata. : Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/: Normosepta, tidak ada nafas cuping hidung, sekret -/: Tidak kering, tidak sianosis. : Faring tidak hiperemis : Pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid (-) : : Simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola, retraksi puting -/: Bunyi jantung I-II regular, murmur -, gallop : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

B. Status Obstetrik
3

Abdomen Inspeksi Palpasi Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV TBJ His

: : Buncit, striae gravidarum (-) : : TFU 29 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak, tidak : Kanan : Teraba 1 bagian besar, keras seperti papan. Kiri : Teraba bagian-bagian kecil. : Teraba 1 bagian besar, bulat keras, melenting. : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP, 4/5 : (29 -12) x 155 = 2635 gr :: DJJ 146 dpm, teratur :

melenting.

Auskultasi Anogenital -

I : v/u tenang, perdarahan (-), varices (-), oedem (-). Io : portio livid, licin, ostium terbuka, tampak air ketuban sedikit mengalir, warna bening, fl (+), flx (-), valsava (-). VT : portio tebal -kenyal, posterior, pembukaan 1 cm, selaput ketuban (-), presentasi kepala setinggi Hodge I-II.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah rutin, tanggal 17 Juni 2013 Hb Ht Trombosit Leukosit HbS Ag GDS : 12,4 g/dl : 37 % : 213000 /mm3 : 16.140 /mm3 : (-) : 77 mg/dL

Masa perdarahan/pembekuan : 2/12


4

Hasil Kardiotokografi Hasil USG

: Reassuring : Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup TBJ UK Ketuban : 2850 gram : 37 minggu : Oligohidramnion

V. RESUME Pasien wanita, 23 tahun, G1P0A0, datang dengan keluhan ketuban pecah sejak 15 jam SMRS. Air yang dirasakan keluar dari jalan lahir yang tidak tertahankan berwarna bening, berbau amis dan banyak. Pasien merasakan keluar cairan dari jalan lahir secara tiba-tiba sewaktu pasien tidur. Pasien berobat ke bidan dan dikatakan ketuban sudah pecah. Maka pasien dirujuk ke RSUD Karawang. Pasien masih merasakan gerakan janin. HPHT : 8 Oktober 2012, TP : 15 Juli 2013, UK : 36 minggu. A. Status generalis : Dalam batas normal B. Status Obstetrik Abdomen Inspeksi Palpasi Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV TBJ His : : Buncit, striae gravidarum (-) : : TFU 29 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak, tidak : Kanan : Teraba 1 bagian besar, keras seperti papan. Kiri : Teraba bagian-bagian kecil. : Teraba 1 bagian besar, bulat keras, melenting. : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP 4/5. : (29-12) x 155 = 2635 gr :: DJJ 146 dpm, teratur :
5

melenting.

Auskultasi Anogenital

I : v/u tenang, perdarahan (-), varices (-), oedem (-). Io : portio livid, licin, ostium terbuka, tampak air ketuban sedikit mengalir, warna bening, fl (+), flx (-), valsava (-). VT : portio tebal kenyal, posterior, pembukaan 1 cm, selaput ketuban (-), presentasi kepala setinggi Hodge I-II.

Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan leukositosis (16.140/mm3), hasil USG JPKTH, sesuai usia kehamilan 37 minggu, air ketuban berkurang. Hasil CTG reassuring. VI. DIAGNOSA KERJA G1P0A0 hamil 36 minggu, serviks belum matang, belum inpartu, JPKTH, ketuban pecah dini 15 jam. VII. PENATALAKSANAAN Rawat inap Observasi tanda - tanda vital, HIS, DJJ dan kemajuan persalinan. Observasi tanda - tanda infeksi intrauterin, infeksi intrapartum, maupun tanda- tanda gawat janin. Terapi : 1. IVFD RL 20 tpm 2. Ceftriaxone 2 x 1 gram IV bolus 3. Misoprostol 1 x 25 mcg/6 jam perfornix posterior (pemberian misoprostol pertama jam 15.00)

VIII. PROGNOSIS Ibu : Dubia ad bonam Janin : Dubia ad bonam

FOLLOW UP RUANGAN VK
Tanggal 17 Juni 2013, Jam 21.00 S :Pasien merasa mules (+), bertambah sering. Keluar air-air (+), lendir darah (+) O : KU/KS : Baik/CM TD N : 110/70 mmHg : 90 x /menit RR : 20 x/menit S : 36,20 C

Status Generalis : Dalam batas normal. Status Obstetrik : TFU 29cm, His 1x/10/20, DJJ 150 dpm Pemeriksaan dalam: I: v/u tenang. VT : portio tebal- kenyal, tebal 2cm, arah posterior, pembukaan 2 cm, ketuban (-), presentasi kepala setinggi Hodge I-II. A : G1P0A0 Hamil 36 minggu PK I Fase Laten + KPD 26 Jam. P : Bedrest Observasi tanda tanda vital, HIS, DJJ dan kemajuan persalinan. Terapi : 1. IVFD RL 20 tpm 2. Ceftriaxone 2 x 1 gram IV bolus 3. Misoprostol 1 x 25mcg/4 jam Tanggal 18 Juni 2013 Jam 00.30 S : Mules (+) terasa bertambah hebat, pasien ingin mengedan. Gerak janin aktif. O : KU/KS : Baik/CM TD N : 120/80 mmHg : 92 x /menit RR : 20 x/menit S : 36,40 C

Status Generalis : Dalam batas normal. Status Obstetrik :


7

TFU 29cm, His 5x/10/40, DJJ 154 dpm Pemeriksaan dalam: I: vulva/ vagina terbuka, perineum menonjol, anus menonjol. VT : portio tidak teraba, pembukaan lengkap, selaput ketuban (-), presentasi kepala setinggi Hodge III. A : PK II pada G1P0A0 Hamil 36 minggu, KPD 29 jam. P : Pasien dipimpin mengedan.

Tanggal 18 Juni 2013, Jam 00.50 Lahir spontan bayi perempuan, A/S 6/7, BB 2500 gram, PB 46 cm, cacat (-), anus (+), mekonium (-), ketuban jumlah sedikit, warna hijau. Plasenta lahir lengkap.

BAB II ANALISA KASUS


Analisis Kasus Diagnosis: Diagnosis KPD ditegakkan berdasarkan: 1. Anamnesis: Berdasarkan teori, Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung, ketuban pecah dini di sebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uteri atau kedua faktor tersebut, berkurangnya kekuatan membran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks.1 Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan dimulai.2 Pada pasien ini ada riwayat keluar air-air dari jalan lahir. Adanya mules-mules yang tidak teratur dan belum ada lendir campur darah yang keluar menunjukkan bahwa pada pasien ini serviksnya belum matang, belum in partu. Dikatakan inpartu apabila terdapatnya his yang adekuat dan adanya pembukaan/ penipisan dari serviks yang ditandai dengan keluar lendir campur darah (bloody show). 2. Pemeriksaan fisik: Berdasarkan teori, pada pemeriksaan fisik KPD didapatkan; 1. Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.
9

2. Pemeriksaan dengan spekulum. Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik. 3. Pemeriksaan dalam Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.

Pada pasien ini dari inspeksi tidak tampak keluar carian dari vagina, menunjukkan bahwa kemungkinan jumlah air ketuban tidak banyak. Namun pada inspekulo terlihat air ketuban yang keluar dari OUE, dan manuver valsava (-). Pada pemeriksaan VT pasien ini didapatkan kesan serviks belum matang dan pasien belum in partu. 3.Pemeriksaaan Penunjang Dalam teori dilakukan Pemeriksaan Penunjang; a. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah, yakni leukosit untuk mendeteksi adanya tanda infeksi, leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3). Cairan yang keluar dari vagina juga perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 45, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning.
10

b. Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu. c. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. d. Pemeriksaan ultrasonografi (USG), pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidromnion.

Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan laboratorium darah dengan hasil didapatkan adanya leukositosis dan pemeriksaan USG yang menunjukkan adanya jumlah air ketuban yang berkurang. Namun tidak dilakukan pemeriksaan tes lakmus ataupun tes pakis yang dapat menunjang bahwa cairan yang keluar benar air ketuban.

Analisis Kasus Etiologi: Berdasarkan teori Ketuban Pecah Dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetri. Penyebab lainnya adalah sebagai berikut :2,3 1. Serviks inkompeten (leher rahim yang lemah), kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage). 2. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.
11

3. Kelainan letak, misalnya letak lintang, sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. 4. Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalo pelvic disproporsi). 5. Infeksi yang menyebabkan terjadinya biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk preteolitik sel sehingga memudahkan ketuban pecah. (Amnionitis/ Korioamnionitis). 6. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik). 7. Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase laten a. Makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeksi b. Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin.

Pada pasien ini kemungkinan penyebab KPD berdasarkan anamnesa yaitu pasien mengaku ada keputihan yang keluar jumlah banyak, berbau amis, warna putih kekuningan dan terasa gatal sejak sebelum lahir dan dibuktikan dari pemeriksaan fisik dimana didapatkan flour albus (+) dan dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukositosis (16.140/mm3) menunjang etiologi kearah infeksi. Analisis Kasus Penatalaksanaan: Pada hakikatnya selaput ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80 % kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah, bila dalam 24 jam setelah selaput ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan, dan bila gagal dilakukan bedah caesar.2,4 Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupun antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap korioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan.
12

Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakkan dengan pertimbangan : tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam.4 Beberapa penulis meyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi.4 Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadap keadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan berhubungan dengan komplikasinya. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang fatal bagi bayi dan ibunya (his terlalu kuat) atau proses persalinan menjadi semakin kepanjangan (his kurang kuat). Kehamilan > 37 minggu induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 25g- 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali, bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Induksi dilakukan dengan mempehatikan Bishop Score. Jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya < 5, dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.1,2

Pada pasien ini KPD sudah terjadi 15 jam SMRS, namun saat pasien datang belum didapatkan tanda-tanda persalinan, Bishop Score <5, sehingga pasien diberikan misoprostol untuk pematangan serviks dan induksi. Setelah diobservasi, didapatkan tanda-tanda kemajuan persalinan dan pasien dapat melahirkan secara spontan pervaginam.

13

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Pengertian Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu maka disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur (Prawirohardjo, 2008). Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah sebelum terdapat atau dimulainya tanda inpartu dan setelah ditunggu satu jam belum ada tanda inpartu (Manuaba, 2010). Ketuban Pecah dini adalah ketuban yang pecah sebelum awitan persalinan (Morgan, 2009). Faktor-faktor yang mempengaruhi ketuban pecah dini Penyebab KPD masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui (Nugroho, 2011).
14

Faktor-faktor predisposisi itu antara lain adalah: 1. Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis). Korioamnionitis adalah keadaan pada perempuan hamil dimana korion, amnion dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis merupakan komplikasi paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi sepsis (Prawirohardjo, 2008). Membrana khorioamnionitik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. Grup B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. Selain itu Bacteroides fragilis, Lactobacilli dan Staphylococcus epidermidis adalah bakteri-bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Bakteri-bakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks, dan pecahnya selaput ketuban (Varney, 2007). Jika terdiagnosis korioamnionitis, perlu segera dimulai upaya untuk melahirkan janin sebaiknya pervaginam. Sayangnya, satu-satunya indikator yang andal untuk menegakkan diagnosis ini hanyalah demam; suhu tubuh 38C atau lebih, air ketuban yang keruh dan berbau yang menyertai pecah ketuban yang menandakan infeksi (Anonim, 2007). 2. Riwayat ketuban pecah dini Riwayat ketuban pecah dini sebelumnya beresiko 2-4 kali mengalami ketuban pecah dini kembali. Patogenesis terjadinya ketuban pecah dini secara singkat ialah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membrane sehingga memicu terjadinya ketuban pecah dini dan ketuban pecah dini preterm terutama pada pasien risiko tinggi (Nugroho, 2010). Wanita yang mengalami ketuban pecah dini pada kehamilan atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya wanita yang telah mengalami ketuban pecah dini akan lebih beresiko mengalaminya kembali antara 3-4 kali dari pada wanita yang tidak mengalami ketuban pecah dini sebelumnya, karena komposisi membran yang menjadi mudah rapuh dan kandungan kolagen yang semakin menurun pada kehamilan berikutnya (Anonim, 2007). 3. Tekanan intra uterin
15

Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya hidramnion dan gemeli. Pada kelahiran kembar sebelum 37 minggu sering terjadi pelahiran preterm, sedangkan bila lebih dari 37 minggu lebih sering mengalami ketuban pecah dini (Nugroho, 2010). Perubahan pada volume cairan amnion diketahui berhubungan erat dengan hasil akhir kehamilan yang kurang bagus. Baik karakteristik janin maupun ibu dikaitkan dengan perubahan pada volume cairan amnion. Polihidramnion dapat terjadi akibat kelainan kongenital, diabetes mellitus, janin besar (makrosomia), kehamilan kembar, kelainan pada plasenta dan tali pusat dan penggunaan obat-obatan (misalnya propiltiourasil). Kelainan kongenital yang sering menimbulkan polihidramnion adalah defek tabung neural, obstruksi traktus gastrointestinal bagian atas, dan kelainan kromosom (trisomi 21, 18, 8, 13) komplikasi yang sering terjadi pada polihidramnion adalah malpresentasi janin, ketuban pecah dini, prolaps tali pusat, persalinan pretem dan gangguan pernafasan pada ibu (Prawirohardjo, 2008). 4. Serviks yang tidak lagi mengalami kontraksi (inkompetensia) Serviks yang tidak lagi mengalami kontraksi (inkompetensia), didasarkan pada adanya ketidakmampuan serviks uteri untuk mempertahankan kehamilan. Inkompetensi serviks sering menyebabkan kehilangan kehamilan pada trimester kedua. Kelainan ini dapat berhubungan dengan kelainan uterus yang lain seperti septum uterus dan bikornis. Sebagian besar kasus merupakan akibat dari trauma bedah pada serviks pada konisasi, produksi eksisi loop elektrosurgical, dilatasi berlebihan serviks pada terminasi kehamilan atau laserasi obstetrik (Prawirohardjo, 2008). Diagnosa inkompetensi serviks ditegakkan ketika serviks menipis dan membuka tanpa disertai nyeri pada trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan. Umumnya, wanita datang kepelayanan kesehatan dengan keluhan perdarahan pervaginam, tekanan pada panggul, atau ketuban pecah dan ketika diperiksa serviksnya sudah mengalami pembukaan. Bagi wanita dengan inkompetensi serviks, rangkaian peristiwa ini akan berulang pada kehamilan berikutnya, berapa pun jarak kehamilannya. Secara tradisi, diagnosis inkompetensia serviks ditegakkan berdasarkan peristiwa yang sebelumnya
16

terjadi, yakni minimal dua kali keguguran pada pertengahan trimester tanpa disertai awitan persalinan dan pelahiran ( Morgan, 2009). Faktor resiko inkompetensi serviks meliputi riwayat keguguran pada usia kehamilan 14 minggu atau lebih, adanya riwayat laserasi serviks menyusul pelahiran pervaginam atau melalui operasi sesar, adanya pembukaan serviks berlebihan disertai kala dua yang memanjang pada kehamilan sebelumnya, ibu berulang kali mengalami abortus elektif pada trimester pertama atau kedua, atau sebelumnya ibu mengalami eksisi sejumlah besar jaringan serviks (Morgan, 2009). 5. Paritas Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (Saifuddin, 2006). Paritas terbagi menjadi primipara dan multipara. Primiparitas adalah seorang wanita yang telah melahirkan bayi hidup atau mati untuk pertama kali. Multiparitas adalah wanita yang telah melahirkan bayi hidup atau mati beberapa kali (sampai 5 kali atau lebih) (Varney, 2007). 6. Kehamilan dengan janin kembar Pada kehamilan kembar, evaluasi plasenta bukan hanya mencakup posisinya tetapi juga korionisitas kedua janin. Pada banyak kasus adalah mungkin saja menentukan apakah janin merupakan kembar monozigot atau dizigot. Selain itu, dapat juga ditentukan apakah janin terdiri dari satu atau dua amnion. Upaya membedakan ini diperlukan untuk memperbaiki resiko kehamilan. Pengawasan pada wanita hamil kembar perlu ditingkatkan untuk mengevaluasi resiko persalinan preterm. Gejala persalinan preterm harus ditinjau kembali dengan cermat setiap kali melakukan kunjungan (Nugroho, 2010). Wanita dengan kehamilan kembar beresiko tinggi mengalami ketuban pecah dini juga preeklamsi. Hal ini biasanya disebabkan oleh peningkatan massa plasenta dan produksi hormon. Oleh karena itu, akan sangat membantu jika ibu dan keluarga dilibatkan dalam mengamati gejala yang berhubungan dengan preeklamsi dan tanda-tanda ketuban pecah (Varney, 2007). 7. Usia ibu yang 20 tahun
17

Usia ibu yang 20 tahun, termasuk usia yang terlalu muda dengan keadaan uterus yang kurang matur untuk melahirkan sehingga rentan mengalami ketuban pecah dini. Sedangkan ibu dengan usia 35 tahun tergolong usia yang terlalu tua untuk melahirkan khususnya pada ibu primi (tua) dan beresiko tinggi mengalami ketuban pecah dini (Nugroho, 2010). Usia dan fisik wanita sangat berpengaruh terhadap proses kehamilan pertama, pada kesehatan janin dan proses persalinan. World Health Organisation (WHO) memberikan rekomendasi sebagaimana disampaikan Seno (2008) seorang ahli kebidanan dan kandungan dari RSUPN Cipto Mangunkusumo, Sampai sekarang, rekomendasi WHO untuk usia yang dianggap paling aman menjalani kehamilan dan persalinan adalah 20 hingga 30 tahun. Kehamilan di usia kurang dari 20 tahun dapat menimbulkan masalah karena kondisi fisik belum 100% siap (Agil, 2007). Beberapa resiko yang bisa terjadi pada kehamilan di usia kurang dari 20 tahun adalah kecenderungan naiknya tekanan darah dan pertumbuhan janin terhambat. Bisa jadi secara mental pun wanita belum siap. Ini menyebabkan kesadaran untuk memeriksakan diri dan kandungannya menjadi rendah. Di luar urusan kehamilan dan persalinan, risiko kanker leher rahim pun meningkat akibat hubungan seks dan melahirkan sebelum usia 20 tahun ini. Berbeda dengan wanita usia 20-30 tahun yang dianggap ideal untuk menjalani kehamilan dan persalinan. Di rentang usia ini kondisi fisik wanita dalam keadaan prima. Rahim sudah mampu memberi perlindungan atau kondisi yang maksimal untuk kehamilan. Umumnya secara mental pun siap, yang berdampak pada perilaku merawat dan menjaga kehamilannya secara hati-hati (Agil, 2007). Pendapat Seno (2008), usia 30-35 tahun sebenarnya merupakan masa transisi Kehamilan pada usia ini masih bisa diterima asal kondisi tubuh dan kesehatan wanita yang bersangkutan termasuk gizinya, dalam keadaan baik. Mau tidak mau, suka atau tidak suka, proses kehamilan dan persalinan berkaitan dengan kondisi dan fungsi organ-organ wanita. Artinya, sejalan dengan bertambahnya usia, tidak sedikit fungsi organ yang menurun. Semakin bertambah usia, semakin sulit hamil karena sel telur yang siap dibuahi semakin sedikit. Selain itu, kualitas sel telur juga semakin menurun. Itu sebabnya, pada kehamilan pertama di usia lanjut, resiko perkembangan janin tidak normal dan timbulnya
18

penyakit kelainan bawaan juga tinggi, begitu juga kondisi-kondisi lain yang mungkin mengganggu proses kehamilan dan persalinan seperti kelahiran preterm ataupun ketuban pecah dini (Agil, 2007).

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena selaput ketuban rapuh. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester tiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina (Prawirohardjo, 2008). Mekanisme ketuban pecah dini ini terjadi pembukaan prematur serviks dan membran terkait dengan pembukaan terjadi devolarisasi dan nekrosis serta dapat diikuti pecah spontan. Jaringan ikat yang menyangga membran ketuban makin berkurang. Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan infeksi yang mengeluarkan enzim proteolitik, enzim kolagenase. Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase laten, makin panjang fase laten, semakin tinggi kemungkinan infeksi. Semakin muda kehamilan, makin sulit pula pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin. Oleh karena itu komplikasi ketuban pecah dini semakin meningkat (Varney, 2007).

19

Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang selalu ada ketika terjadi ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina, cairan vagina berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, disertai dengan demam atau menggigil, bercak vagina yang banyak, denyut jantung janin bertambah cepat, juga nyeri pada perut, keadaan seperti ini dicurigai mengalami infeksi. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila ibu duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk sementara (Nugroho, 2011). Ada pula tanda dan gejala yang tidak selalu timbul pada ketuban pecah dini seperti ketuban pecah secara tiba-tiba, kemudian cairan tampak diintroitus dan tidak adanya his dalam satu jam. Keadaan lain seperti nyeri uterus, denyut jantung janin yang semakin cepat serta perdarahan pervaginam sedikit tidak selalu dialami ibu dengan kasus ketuban pecah dini. Namun, harus tetap diwaspadai untuk mengurangi terjadinya komplikasi pada ibu maupun janin (Varney, 2007).

Komplikasi Menurut Varney (2007) komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan. Komplikasi yang sering terjadi diantaranya : Persalinan premature

Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. Infeksi

20

Resiko infeksi pada ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi konrioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia. Umumnya terjadi korioamnianitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih sering dari pada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. Hipoksia dan Asfiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidroamnion yang menekan tali pusathingga terdaji asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidroamnion, semakin sedikit air ketuban , janin semakin gawat. Sindrom Deformitas Janin

Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin (Prawirohardjo, 2008). Komplikasi paling sering terjadi pada KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu adalah sindrom distress pernapasan, yang terjadi pada 10-40% bayi baru lahir. Risiko infeksi meningkat pada kejadian KPD. Semua ibu hamil dengan KPD prematur sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Selain itu kejadian prolaps atau keluarnya tali pusar dapat terjadi pada KPD. Risiko kecacatan dan kematian janin meningkat pada KPD preterm. Hipoplasia paru merupakan komplikasi fatal yang terjadi pada KPD preterm. Kejadiannya mencapai hampir 100% apabila KPD preterm ini terjadi pada usia kehamilan kurang dari 23 minggu (Nugroho, 2011).

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan secara langsung cairan yang merembes tersebut dapat dilakukan dengan kertas nitrazine, kertas ini mengukur pH (asam-basa). pH normal dari vagina adalah 4-4,7 sedangkan pH cairan ketuban adalah 7,1-7,3. Tes tersebut dapat memiliki hasil positif yang salah apabila terdapat keterlibatan trikomonas, darah, semen, lendir leher rahim, dan air seni. Pemeriksaan melalui ultrasonografi (USG) dapat digunakan untuk melihat jumlah air
21

ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidramnion (Nugroho, 2011).

Terapi Apabila terjadi pecah ketuban, maka segeralah pergi ke rumah sakit. Risiko kelahiran bayi prematur adalah risiko terbesar kedua setelah infeksi akibat ketuban pecah dini. Pemeriksaan mengenai kematangan dari paru janin sebaiknya dilakukan terutama pada usia kehamilan 32-34 minggu. Hasil akhir dari kemampuan janin untuk hidup sangat menentukan langkah yang akan diambil. Kontraksi akan terjadi dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah apabila kehamilan sudah memasuki fase akhir. Semakin dini ketuban pecah terjadi maka semakin lama jarak antara ketuban pecah dengan kontraksi. Jika tanggal persalinan sebenarnya belum tiba, dokter biasanya akan menginduksi persalinan dengan pemberian oksitosin (perangsang kontraksi) dalam 6 hingga 24 jam setelah pecahnya ketuban. Tetapi jika memang sudah masuk tanggal persalinan dokter tak akan menunggu selama itu untuk memberi induksi pada ibu, karena menunda induksi bisa meningkatkan resiko infeksi (Anonim, 2011). Penggunaan steroid untuk pematangan paru janin masih merupakan kontroversi dalam KPD. Penelitan terbaru menemukan keuntungan serta tidak adanya risiko peningkatan terjadinya infeksi pada ibu dan janin. Steroid berguna untuk mematangkan paru janin, mengurangi risiko sindrom distress pernapasan pada janin, serta perdarahan pada otak. Penggunaan antibiotik pada kasus KPD memiliki 2 alasan. Yang pertama adalah penggunaan antibiotic untuk mencegah infeksi setelah kejadian KPD preterm. Dan yang kedua adalah berdasarkan hipotesis bahwa KPD dapat disebabkan oleh infeksi dan sebaliknya KPD preterm dapat menyebabkan infeksi. Keuntungan didapatkan pada wanita hamil dengan KPD yang mendapatkan antibiotik yaitu, proses kelahiran diperlambat hingga 7 hari, berkurangnya kejadian korioamnionitis serta sepsis neonatal (infeksi pada bayi baru lahir) (Saifuddin, 2006).

Penatalaksanaan

22

Ketuban pecah dini termasuk dalam kehamilan beresiko tinggi. Kesalahan dalam mengelola KPD akan membawa akibat meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas ibu maupun bayinya. Kasus KPD yang cukup bulan, jika segera diakhiri akan meningkatkan insiden bedah secar an jika menunggu persalinan spontan akan menaikan insiden khorioamnionitis. Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Jika umur kehamilan tidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan adalah RDS(Respirtory distress sindrome) dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu optimal untuk persalinan (Nugroho, 2011). Dalam penetapan langkah penatalaksanaan tindakan yang dilakukan apakah langkah konservatif atau aktif, sebaiknya perlu mempertimbangkan usia kehamilan, kondisi ibu dan janin, fasilitas perawatan intensif, kondisi, waktu, dan tempat perawatan, fasilitas atau kemampuan monitoring, kondisi atau status imunologi ibu, dan kemapuan finansial keluarga (Fadlun, 2011). Adapun penatalaksanaannya : 1. Penatalaksanaan Konservatif (mempertahankan kehamilan) Kebanyakan persalinan dimulai dalam 24 72 jam setelah ketuban pecah. Kemungkinan infeksi berkurang bjika tidak ada alat yang dimasukkan ke vagina, kecuali spekulum steril dan jang melakukan pemeriksaan dalam (Morgan, 2009). Beri antibiotika bila ketuban pecah > 6 jam berupa Ampisillin 4 x 500 mg atau Gentamycin 1 x 80 mg. Umur kehamilan < 32 34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi serta berikan steroid selama untuk memacu kematangan paru-paru janin (Nugroho, 2011). 2. Penatalaksanaan Aktif Kehamilan > 35 minggu dilakukan induksi oksitosin, jika gagal dilakukan seksio sesaria. Cara induksi yaitu 1 ampul syntocinon dalam Dektrose 5%, dimulai 4 tetes/ menit, tiap jam dinaikan 4 tetes sampai maksimum 40 tetes/ menit. Pada keadaan CPD, letak lintang harus
23

dilakukan seksio sesaria. Bila ada tanda-tanda infeksi beri antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri (Nugroho, 2011). Pada hakikatnya selaput ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80 % kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah, bila dalam 24 jam setelah selaput ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan, dan bila gagal dilakukan bedah caesar. Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupun antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap korioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan. Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakkan dengan pertimbangan : tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam. Beberapa penulis meyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi. Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadap keadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan berhubungan dengan komplikasinya. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang fatal bagi bayi dan ibunya (his terlalu kuat) atau proses persalinan menjadi semakin kepanjangan (his kurang kuat). Kehamilan > 37 minggu induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 25g- 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali, bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Induksi dilakukan dengan mempehatikan Bishop Score. Jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya < 5, dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.

FAKTOR

SKOR
24

0 Pembukaan (cm) Pendataran serviks (cm) konsistensi posisi Turunnya kepala Tertutup >4 kenyal posterior -3 4/5

1 1-2 3-4 Mulai lunak axial -2 3/5

2 3-4 1-2 lunak anterior -1 2/5

3 >5 <1 +1, +2 1/5

BAB IV KESIMPULAN

KPD adalah pecahnya ketuban sebelum adanya tanda-tanda persalinan, dapat terjadi pada kehamilan aterm maupun preterm. Penyebab terjadinya KPD karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Dasar diagnosa KPD dapat ditegakkan dari anamnesa, Pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang mendukung bahwa cairan yang keluar benar adalah air ketuban. Penatalaksanaan KPD sebaiknya cepat ditangani dengan memperpendek periode laten segera menginduksi persalinan bila dalam 24 jam setelah ketuban pecah tanda persalinan belum muncul. Dan juga perlu diberikan antibiotik untuk menangani infeksi penyebab ketuban pecah, maupun sebagai profilaksis komplikasi infeksi yang dapat terjadi. Komplikasi yang terjadi dapat berupa komplikasi pada ibu dan janin, antara lain pada ibu dapat terjadi infeksi intra partum apabila sering dilakukan pemeriksaan dalam. Selain itu dapat dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis dan septikemia. Hal ini akan meningkatkan angka kematian dan morbiditas pada ibu. Sedangkan
25

pada janin dapat pula terjadi infeksi intra uterin yang juga dapat meningkatkan angka mortalitas dan morbiditas pada janin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka sarwono Prawiroharjo. 2008 2. Cunningham FG, Gant F.G, et all, William Manual of Obstetrics, 21st Edition Boston, McGraw Hill, 2003. 3. Mochtar, Rustam, Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jilid 1, Jakarta, EGC, 2004. 4. Saifuddin, Abdul Bari, dkk. Ilmu Kebidanan, edisi 4, Cetakan Kedua, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2009

26