STATUS IPD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHATI BANDAR LAMPUNG

Status Penyakit Dalam

Tanggal masuk : 27 November 2011 : 27 November 2011 Tanggal pemeriksaan Anamnesa(auto anamnesa) Keluhan utama : badan lemas Riwayat penyakit sekarang: Pasien merasa mudah capek terutama sehabis aktivitas sejak seminggu yang lalu. j. Umur : ny. X : 25 tahun : wanita : Jln. Pasien juga terkadang mengeluh sesak nafas yang tidak diikuti dengan nyeri dada dan batuk. juga mengeluh adanya sesak nafas yang tidak diikuti dengan nyeri dada dan batuk. Pekerjaan : ibu rumah tangga h. Dan pola makan os normal Pasien terkadang mengeluh pusing tanpa disertai demam. kadang os jg merasa pandangannya kabur. Jenis kelamin d. Os tidak punya kebiasaan merokok dan dikeluarganya juga tidak ada yang merokok. Agama f. Pasien menyangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi.FK MALAHAYATI KASUS : Pasien datang dengan keluhan mudah capek terutama sehabis aktivitas sejak seminggu yang lalu. . Nama b. Untuk menghilangkan pusingnya os terkadang mengkonsumsi obat warung. Os juga menyangkal jika ada luka sulit sembuh. Identitas Pasien a. Suku bangsa : sunda g. os menyangkal adanya benturan pada kepalanya. Tiga bulan yang lalu os baru melahirkan secara normal. Alamat e. Dan saat ini Os menyusui bayinya secara eksklusif.Os juga terkadang mengeluh pusing dan pandangannya sering kabur. Penghasilan : i. Pramuka Gang waylalaan no 1 : Islam c.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat kecelakaan/ operasi Riwayat kehamilan / keguguran Riwayat pengobatan / alergi Riwayat habituasi Anamnesis system Mata Telinga hidung tenggorok Leher Dada System kardiovaskular System respirasi System gastrointestinal System urogenital System reproduksi System musculoskeletal Kejiwaan : tidak ada : tidak ada : persalinan normal : minum obat warung : tidak ada : pandangan kabur : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : sesak : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : badan pegal : tidak ada keluhan Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi : sakit sedang : compos mentis : 100/60 mmHg : 115x / menit . Dan dalam waktu dekat ini os tidak melakukan donor darah. Riwayat menstruasi os normal. dan jarang memeriksakan kehamilannya. Dan saat ini Os menyusui bayinya secara eksklusif. Os mengaku buang air kecil dan besarnya tidak ada keluhan.Tiga bulan yang lalu os baru melahirkan secara normal dibantu oleh dukun beranak setempat.

aurikula dekstra-sinistra positif hidung : tragus dekstra sinistra negatif tidak ada nyeri tarik belakang telinga dekstra sinistra tidak ada serumen membrane timpani intake . gigi tiidak ada yang tanggal dan karies. lidah tidak kotor. uvula sentral. gingival normal. faring tidak hiperemis. tonsil T1-T2.3 oC : sclera : anikterik Konjunctiva : anemis Pupil : isokor Reflex cahaya: mata dekstra dan sinistra normal Telinga : . Leher JVP Toraks Mammae Jantung : tidak teraba benjolan : 5+0cm : diameter antero – posterior : tidak ada kelainan : Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak terlihat penonjolan iktus kordis : tidak teraba penonjolan iktus kordis : batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dekstra Batas jantung kiri Batas jantung atas Pinggang jantung : ICS V 2 jari midclavicularis sinistra medial linea : ICS II linea sternalis sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra .Pernafasan Suhu Mata : 25 x / menit : 37.simetris septum tidak ada deviasi secret positif konkha eutrophi mulut : bibir simetris dan tidak sianosis.

Paru : inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : hemithorak dekstra sinistra simetris : vocal fremitus tactil meningkat di bagian basal paru dekstra : redup di basal paru sinistra : bronchial di paru dekstra. ronki basah positif dan wheezing negative. (paru belakang) inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : hemithorak dekstra sinistra simetris : vocal fremitus tactil meningkat di bagian basal paru dekstra : redup di basal paru sinistra : bronchial di paru dekstra. : datar simetris : tidak ada kelainan : timpani : bising usus normal Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan Anorektal Ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan : kekuatan otot Sensibilitas Refleks fisiologis Refleks patologis Edema Gizi : berat badan : 50 kg Tinggi badan : 160 cm :4/4 : ekstremitas dekstra sinistra tidak ada kelainan : dekstra sinistra positif : dekstra sinistra negatif : tidak ada Hasiol pemeriksaan *hematologi Hb : 10 gr/dl . ronki basah positif dan wheezing negative.

anemia defisiensi besi DD : 1.3oC Diagnosis kerja : 1.5 juta/mm3 : 6000 : 170000/mm3 : 20 mm/jam : tidak dilakukan pemeriksaan *kimia darah : kadar feritin : 20mg/l SGOT SGPT : 30gr/dl :25gr/dl Glukosa darah sewaktu : 100 gr/dl Apus darah tepi : hipokrom mkrositik MCV :80 fl *mikrobiologi : tidak dilakukan pemeriksaan * radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan *patologi anatomi: tidak dilakukan pemeriksaan Permasalahan yang ada • • anamnesa : badan lemas. pusing. pandangan kabur.darah rutin :115x/menit : 25x/menit : 37.Ht Eritrosit Leukosit Trombosit LED *urin : 35 % : 3. :keasadaran : kompos mentis pemeriksaan fisis :tekanan darah : 100/60 mmHg :nadi :pernafasan :suhu *pemeriksaan penunjang : . TB paru .

sulfat ferrous 325 mg 3x sehari Tindakan Operatif: Tidak dilakukan Kondisi pasien saat pulang:- .malaria 3. Quo ad sanatitionam ad bonam Lama Perawatan Masa Pemulihan ::Non Farmakologi : Tirah baring. Makanan lunak. Quo ad functionam ad bonam.bronkiektasis Konsultasi : Spesialis Penyakit dalam Rencana pemeriksaan : Tidak rencana pemeriksaan Perawatan RS Terapi : Rawat Jalan : Informed consent Edukasi Prognosis : : Istirahat yang cukup : Quo ad vitam ad bonam.2. Diet Tinggi kalori Protein. Farmakologi : .