STATUS IPD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHATI BANDAR LAMPUNG

Status Penyakit Dalam

Dan saat ini Os menyusui bayinya secara eksklusif.Os juga terkadang mengeluh pusing dan pandangannya sering kabur.FK MALAHAYATI KASUS : Pasien datang dengan keluhan mudah capek terutama sehabis aktivitas sejak seminggu yang lalu. Pasien juga terkadang mengeluh sesak nafas yang tidak diikuti dengan nyeri dada dan batuk. j. Jenis kelamin d. Alamat e. kadang os jg merasa pandangannya kabur. X : 25 tahun : wanita : Jln. Nama b. Suku bangsa : sunda g. Os tidak punya kebiasaan merokok dan dikeluarganya juga tidak ada yang merokok. Identitas Pasien a. Tanggal masuk : 27 November 2011 : 27 November 2011 Tanggal pemeriksaan Anamnesa(auto anamnesa) Keluhan utama : badan lemas Riwayat penyakit sekarang: Pasien merasa mudah capek terutama sehabis aktivitas sejak seminggu yang lalu. Agama f. Tiga bulan yang lalu os baru melahirkan secara normal. juga mengeluh adanya sesak nafas yang tidak diikuti dengan nyeri dada dan batuk. Umur : ny. os menyangkal adanya benturan pada kepalanya. Pramuka Gang waylalaan no 1 : Islam c. Os juga menyangkal jika ada luka sulit sembuh. Pekerjaan : ibu rumah tangga h. Dan pola makan os normal Pasien terkadang mengeluh pusing tanpa disertai demam. . Pasien menyangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi. Untuk menghilangkan pusingnya os terkadang mengkonsumsi obat warung. Penghasilan : i.

Dan saat ini Os menyusui bayinya secara eksklusif. dan jarang memeriksakan kehamilannya.Tiga bulan yang lalu os baru melahirkan secara normal dibantu oleh dukun beranak setempat. Riwayat menstruasi os normal. Dan dalam waktu dekat ini os tidak melakukan donor darah. Os mengaku buang air kecil dan besarnya tidak ada keluhan. Riwayat penyakit dahulu Riwayat kecelakaan/ operasi Riwayat kehamilan / keguguran Riwayat pengobatan / alergi Riwayat habituasi Anamnesis system Mata Telinga hidung tenggorok Leher Dada System kardiovaskular System respirasi System gastrointestinal System urogenital System reproduksi System musculoskeletal Kejiwaan : tidak ada : tidak ada : persalinan normal : minum obat warung : tidak ada : pandangan kabur : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : sesak : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : badan pegal : tidak ada keluhan Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi : sakit sedang : compos mentis : 100/60 mmHg : 115x / menit .

uvula sentral. tonsil T1-T2.aurikula dekstra-sinistra positif hidung : tragus dekstra sinistra negatif tidak ada nyeri tarik belakang telinga dekstra sinistra tidak ada serumen membrane timpani intake . gingival normal. gigi tiidak ada yang tanggal dan karies.Pernafasan Suhu Mata : 25 x / menit : 37. Leher JVP Toraks Mammae Jantung : tidak teraba benjolan : 5+0cm : diameter antero – posterior : tidak ada kelainan : Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak terlihat penonjolan iktus kordis : tidak teraba penonjolan iktus kordis : batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dekstra Batas jantung kiri Batas jantung atas Pinggang jantung : ICS V 2 jari midclavicularis sinistra medial linea : ICS II linea sternalis sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra .3 oC : sclera : anikterik Konjunctiva : anemis Pupil : isokor Reflex cahaya: mata dekstra dan sinistra normal Telinga : .simetris septum tidak ada deviasi secret positif konkha eutrophi mulut : bibir simetris dan tidak sianosis. faring tidak hiperemis. lidah tidak kotor.

ronki basah positif dan wheezing negative. (paru belakang) inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : hemithorak dekstra sinistra simetris : vocal fremitus tactil meningkat di bagian basal paru dekstra : redup di basal paru sinistra : bronchial di paru dekstra. : datar simetris : tidak ada kelainan : timpani : bising usus normal Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan Anorektal Ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan : kekuatan otot Sensibilitas Refleks fisiologis Refleks patologis Edema Gizi : berat badan : 50 kg Tinggi badan : 160 cm :4/4 : ekstremitas dekstra sinistra tidak ada kelainan : dekstra sinistra positif : dekstra sinistra negatif : tidak ada Hasiol pemeriksaan *hematologi Hb : 10 gr/dl . ronki basah positif dan wheezing negative.Paru : inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : hemithorak dekstra sinistra simetris : vocal fremitus tactil meningkat di bagian basal paru dekstra : redup di basal paru sinistra : bronchial di paru dekstra.

anemia defisiensi besi DD : 1. :keasadaran : kompos mentis pemeriksaan fisis :tekanan darah : 100/60 mmHg :nadi :pernafasan :suhu *pemeriksaan penunjang : . pandangan kabur.3oC Diagnosis kerja : 1.darah rutin :115x/menit : 25x/menit : 37. pusing.5 juta/mm3 : 6000 : 170000/mm3 : 20 mm/jam : tidak dilakukan pemeriksaan *kimia darah : kadar feritin : 20mg/l SGOT SGPT : 30gr/dl :25gr/dl Glukosa darah sewaktu : 100 gr/dl Apus darah tepi : hipokrom mkrositik MCV :80 fl *mikrobiologi : tidak dilakukan pemeriksaan * radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan *patologi anatomi: tidak dilakukan pemeriksaan Permasalahan yang ada • • anamnesa : badan lemas.Ht Eritrosit Leukosit Trombosit LED *urin : 35 % : 3. TB paru .

Quo ad sanatitionam ad bonam Lama Perawatan Masa Pemulihan ::Non Farmakologi : Tirah baring. Diet Tinggi kalori Protein.bronkiektasis Konsultasi : Spesialis Penyakit dalam Rencana pemeriksaan : Tidak rencana pemeriksaan Perawatan RS Terapi : Rawat Jalan : Informed consent Edukasi Prognosis : : Istirahat yang cukup : Quo ad vitam ad bonam.malaria 3.2. Quo ad functionam ad bonam. Makanan lunak.sulfat ferrous 325 mg 3x sehari Tindakan Operatif: Tidak dilakukan Kondisi pasien saat pulang:- . Farmakologi : .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful