STATUS IPD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHATI BANDAR LAMPUNG

Status Penyakit Dalam

juga mengeluh adanya sesak nafas yang tidak diikuti dengan nyeri dada dan batuk. Tiga bulan yang lalu os baru melahirkan secara normal. X : 25 tahun : wanita : Jln. Pekerjaan : ibu rumah tangga h. Identitas Pasien a. Penghasilan : i.Os juga terkadang mengeluh pusing dan pandangannya sering kabur. Alamat e. Umur : ny. Os juga menyangkal jika ada luka sulit sembuh. Os tidak punya kebiasaan merokok dan dikeluarganya juga tidak ada yang merokok. Untuk menghilangkan pusingnya os terkadang mengkonsumsi obat warung.FK MALAHAYATI KASUS : Pasien datang dengan keluhan mudah capek terutama sehabis aktivitas sejak seminggu yang lalu. kadang os jg merasa pandangannya kabur. Tanggal masuk : 27 November 2011 : 27 November 2011 Tanggal pemeriksaan Anamnesa(auto anamnesa) Keluhan utama : badan lemas Riwayat penyakit sekarang: Pasien merasa mudah capek terutama sehabis aktivitas sejak seminggu yang lalu. Pasien juga terkadang mengeluh sesak nafas yang tidak diikuti dengan nyeri dada dan batuk. Dan saat ini Os menyusui bayinya secara eksklusif. Pramuka Gang waylalaan no 1 : Islam c. . Suku bangsa : sunda g. Jenis kelamin d. os menyangkal adanya benturan pada kepalanya. Agama f. Nama b. j. Dan pola makan os normal Pasien terkadang mengeluh pusing tanpa disertai demam. Pasien menyangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi.

Riwayat menstruasi os normal. dan jarang memeriksakan kehamilannya. Dan dalam waktu dekat ini os tidak melakukan donor darah.Tiga bulan yang lalu os baru melahirkan secara normal dibantu oleh dukun beranak setempat. Os mengaku buang air kecil dan besarnya tidak ada keluhan. Riwayat penyakit dahulu Riwayat kecelakaan/ operasi Riwayat kehamilan / keguguran Riwayat pengobatan / alergi Riwayat habituasi Anamnesis system Mata Telinga hidung tenggorok Leher Dada System kardiovaskular System respirasi System gastrointestinal System urogenital System reproduksi System musculoskeletal Kejiwaan : tidak ada : tidak ada : persalinan normal : minum obat warung : tidak ada : pandangan kabur : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : sesak : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : badan pegal : tidak ada keluhan Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi : sakit sedang : compos mentis : 100/60 mmHg : 115x / menit . Dan saat ini Os menyusui bayinya secara eksklusif.

3 oC : sclera : anikterik Konjunctiva : anemis Pupil : isokor Reflex cahaya: mata dekstra dan sinistra normal Telinga : . gingival normal. faring tidak hiperemis. gigi tiidak ada yang tanggal dan karies. tonsil T1-T2.Pernafasan Suhu Mata : 25 x / menit : 37.aurikula dekstra-sinistra positif hidung : tragus dekstra sinistra negatif tidak ada nyeri tarik belakang telinga dekstra sinistra tidak ada serumen membrane timpani intake . lidah tidak kotor. Leher JVP Toraks Mammae Jantung : tidak teraba benjolan : 5+0cm : diameter antero – posterior : tidak ada kelainan : Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak terlihat penonjolan iktus kordis : tidak teraba penonjolan iktus kordis : batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dekstra Batas jantung kiri Batas jantung atas Pinggang jantung : ICS V 2 jari midclavicularis sinistra medial linea : ICS II linea sternalis sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra .simetris septum tidak ada deviasi secret positif konkha eutrophi mulut : bibir simetris dan tidak sianosis. uvula sentral.

ronki basah positif dan wheezing negative. ronki basah positif dan wheezing negative. : datar simetris : tidak ada kelainan : timpani : bising usus normal Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan Anorektal Ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan : kekuatan otot Sensibilitas Refleks fisiologis Refleks patologis Edema Gizi : berat badan : 50 kg Tinggi badan : 160 cm :4/4 : ekstremitas dekstra sinistra tidak ada kelainan : dekstra sinistra positif : dekstra sinistra negatif : tidak ada Hasiol pemeriksaan *hematologi Hb : 10 gr/dl .Paru : inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : hemithorak dekstra sinistra simetris : vocal fremitus tactil meningkat di bagian basal paru dekstra : redup di basal paru sinistra : bronchial di paru dekstra. (paru belakang) inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : hemithorak dekstra sinistra simetris : vocal fremitus tactil meningkat di bagian basal paru dekstra : redup di basal paru sinistra : bronchial di paru dekstra.

3oC Diagnosis kerja : 1. pusing. anemia defisiensi besi DD : 1.5 juta/mm3 : 6000 : 170000/mm3 : 20 mm/jam : tidak dilakukan pemeriksaan *kimia darah : kadar feritin : 20mg/l SGOT SGPT : 30gr/dl :25gr/dl Glukosa darah sewaktu : 100 gr/dl Apus darah tepi : hipokrom mkrositik MCV :80 fl *mikrobiologi : tidak dilakukan pemeriksaan * radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan *patologi anatomi: tidak dilakukan pemeriksaan Permasalahan yang ada • • anamnesa : badan lemas. TB paru .Ht Eritrosit Leukosit Trombosit LED *urin : 35 % : 3. pandangan kabur.darah rutin :115x/menit : 25x/menit : 37. :keasadaran : kompos mentis pemeriksaan fisis :tekanan darah : 100/60 mmHg :nadi :pernafasan :suhu *pemeriksaan penunjang : .

Quo ad sanatitionam ad bonam Lama Perawatan Masa Pemulihan ::Non Farmakologi : Tirah baring. Farmakologi : .sulfat ferrous 325 mg 3x sehari Tindakan Operatif: Tidak dilakukan Kondisi pasien saat pulang:- . Makanan lunak.2. Quo ad functionam ad bonam.malaria 3.bronkiektasis Konsultasi : Spesialis Penyakit dalam Rencana pemeriksaan : Tidak rencana pemeriksaan Perawatan RS Terapi : Rawat Jalan : Informed consent Edukasi Prognosis : : Istirahat yang cukup : Quo ad vitam ad bonam. Diet Tinggi kalori Protein.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful