Amputacin: Procedimiento por el cual se extirpa parte o la totalidad de un miembro a travs de uno o ms huesos.

Una amputacin puede ser el resultado de muchas causas como: Dao traumtico que puede ocurrir como resultado de un accidente automovilstico o en el uso de maquinarias. El dao traumtico es el principal causante de las amputaciones en extremidades superiores y la mayora de estos accidentes ocurren en el trabajo Enfermedades: Patologas vasculares ( principal causa de amputacin de extremidades inferiores en personas sobre los 60 aos de edad); tumores o infecciones Alteraciones congnitas de las extremidades

Amputacin adquirida: Amputacin quirrgica despus del nacimiento como resultado de un trauma o enfermedad. Niveles de amputacin:

Terapia pre protsica: El programa pre protsico se inicia desde el periodo post quirrgico hasta que el paciente recibe la prtesis definitiva. Comprende el tratamiento preparatorio, tanto fsico como emocional del paciente para el uso funcional de una prtesis. Los cuidados pre protsicos incluyen: Cuidado de heridas Mantencin de la integridad de la piel y manejo de cicatrices Reduccin del edema Control del dolor en el mun y dolor fantasma Prevencin de escaras o ulceras por presin Conservacin de rangos de movimiento articular

Dolor fantasma: El 80% de los amputados manifiestan dolor en la zona amputada, siendo mayor la probabilidad de que aparezca este tipo de dolor en amputaciones de tipo traumtica. El dolor puede ser sentido como una quemadura intensa, sensacin de calambre o dolor sbito. En amputaciones traumticas, la irritacin de nervios perifricos, la funcin simptica anormal y los factores psicolgicos del amputado pueden contribuir de forma importante. El tratamiento del dolor fantasma incluye analgsicos y cirugas, como bloqueo nervioso o neurectoma. Los tratamientos farmacolgicos estn orientados a la vasodilatacin del miembro residual, disminuyendo la sensacin del componente ardiente del dolor. Por otro lado, los tratamientos orientados a reducir la tensin muscular como las kinesioterapias reducen las sensaciones de espasmos. Gua para un programa pre protsico: Est gua de accin incluye el soporte emocional del usuario, garantizando el moldeo del mun, mantencin de rangos articulares y fuerza muscular para facilitar la independencia del usuario en sus actividades de la vida diaria. a) Apoyo emocional: La clave de este aspecto es el vnculo inicial entre el usuario y el terapeuta ocupacional. Se deben tener en cuenta los intereses y necesidades del usuario al momento de establecer los objetivos de tratamiento, sobre todo al momento de orientar al usuario en la eleccin de una prtesis. b) Educacin del usuario sobre higiene de la extremidad y cicatrizacin de heridas: Se debe ensear al usuario a mantener una higiene regular de la extremidad amputada, entregndole informacin sobre el cuidado de las heridas.

c) Reduccin de la extremidad y moldeo: El moldeo del mun se realiza a travs de sistemas elsticos compresivos (SEC), mediante los cuales se busca reducir edema del segmento amputado y dar forma cnica al extremo distal del mun. d) Desensibilizacin de la extremidad remanente: Consiste en el proceso de adaptacin del tacto y la presin del mun para la posterior instalacin del zoquete de la prtesis. A desensibilizacin del mun incluye: Carga de peso de la extremidad sobre superficies variadas. Estas superficies son graduadas desde texturas suaves y acolchadas, a texturas ms resistentes y speras. Segn la tolerancia del paciente se va aumentando el periodo de contacto del mun sobre las distintas superficies. Masaje utilizado para desensibilizar, pero primariamente para prevenir o liberar adherencias y suavizar el tejido cicatricial Aplicacin de roce, percusin y vibracin sobre el mun. El vendaje compresivo tambin contribuye en la desensibilizacin del mun.

e) Mantencin/ aumento de rangos de movimiento articular y fuerza muscular: Rgimen de acondicionamiento fsico para incrementar o mantener el rango de movimiento de las articulaciones proximales a la amputacin, as como la fuerza muscular de los grupos musculares adyacentes. Movilizar la extremidad amputada contribuye adems en la reduccin del edema puesto que mejora la circulacin del segmento. Se debe favorecer de la misma manera la incorporacin de la extremidad amputada en actividades bimanuales o bilaterales a fin de evitar movimientos compensatorios o deformidades. f) Facilitar independencia en las actividades de la vida diaria: Se debe fomentar la realizacin de las actividades de la vida diaria incluso antes de que el paciente reciba la prtesis. En personas que han sufrido amputacin de la extremidad preferencial, el cambio de lateralidad como el escribir debe cobrar especial atencin. A pesar del uso preferencial de la extremidad indemne en la realizacin de las AVD, el terapeuta debe fomentar la inclusin de la extremidad amputada dentro de las actividades bimanuales, utilizando dicha extremidad remanente como apoyo o para darle estabilidad al paciente al momento de adoptar distintas posiciones. En amputaciones bilaterales los dispositivos tcnicos y adaptaciones son la clave en la etapa pre protsica, ya que le permiten al usuario desempearse de manera independiente y evitar as la frustracin.

Programa de tratamiento protsico: El tiempo mnimo de entrenamiento es de 6 horas para personas con amputacin trans radial; 15 horas para personas con amputacin trans humeral, desarticulado de hombro, y amputacin bilateral trans radial y 20 horas para amputacin bilateral trans humeral. Etapa inicial de tratamiento: Evaluar la prtesis Explicar los objetivos del programa al paciente Describir las funciones de cada componente de la prtesis ilustrando si es necesario Ensear al paciente a poner/ retirar la prtesis Discutir el programa de uso con el paciente Ensear sobre los cuidados e higiene del miembro Ensear cuidados de la prtesis Comenzar entrenamiento utilizando dispositivo terminal

Exploracin de las opciones protsicas: Consiste en ensear al paciente sobre la prtesis adecuada en relacin a su nivel de amputacin, estableciendo objetivos realistas para la fase de entrenamiento de la prtesis. Prueba y entrenamiento mioelctrico: Pruebas musculares instauradas para pacientes elegidos para uso de prtesis mioelctricas. El objetivo es encontrar sitios donde el paciente pueda mantener una contraccin muscular por al menos dos segundos y relajar por un tiempo.

Prescripcin de la prtesis: El terapeuta ocupacional debe considerar los siguientes factores al momento de prescribir una prtesis: Miembro remanente: Largo del miembro, rangos articulares, integridad de la piel, fuerza Preferencia de funcin y de cosmtica Mano preferencial reas de la ocupacin Motivacin, actitud y estado emocional del usuario Cobertura financiera- seguro de salud del usuario Habilidades cognitivas para el aprendizaje sobre el manejo de la prtesis

Tipos de prtesis: Prtesis con fuente de poder corporal (Mecnica) Prtesis con fuente de poder ( Elctricas) Prtesis mioelctricas Prtesis hibridas: Combinan fuente de poder corporal con sistemas elctricos de control

Componentes de la prtesis: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Dispositivos terminales (DT) Prensores activos Dispositivos terminales pasivos Unidad de mueca Componentes de antebrazo o zoquete Unidad de codo o articulaciones Componentes de brazo o zoquete Unidad de hombro o articulaciones Correa y arns

1) Dispositivos terminales prensores: Pueden ser mecanismos de apertura voluntaria o de cierre voluntario. La fuerza del mecanismo de prensin puede ser ajustada con bandas de goma (aproximadamente una libra por cada banda de goma). El mecanismo de cierre voluntario, ajusta la fuerza de pinza disminuyendo o aumentando la tensin del cable que el paciente aplica para cerrar el dispositivo terminal. Gancho de apertura voluntaria: Es el ms usado comnmente. Posee un componente metlico (aluminio, acero inoxidable o titanio) y uno de neopreno. El neopreno permite una prensin firme y evita los deslizamientos. Los metales utilizados para la confeccin del gancho tienen caractersticas particulares: Acero inoxidable: utilizados especialmente en los trabajos de agarre Titanio: Es fuerte como el acero pero de menor peso Aluminio: Ganchos ms livianos que son utilizados en actividades cotidianas

Dispositivos terminales que cierran voluntariamente: El gancho TRS es la primera opcin de esta categora, ya que realiza prensiones de fuerza variable, controlada por la cantidad de fuerza que la persona pueda ejercer. El mecanismo de bloqueo

se emplea para sostener el agarre. Estos terminales estn disponibles en aluminio y en acero. Est principalmente diseado para personas que gustan de la actividad fsica y deportiva. Mano mecnica de apertura voluntaria: Similar a los ganchos de apertura voluntaria con la diferencia de que el pulgar y los dos primeros dedos se abren cuando el cable se tensa. Estos dedos oponen en un patrn de pinza trpode.

Mano mecnica de cierre voluntario: Disponible solo en tallas masculinas, permite ajustar y bloquear el pulgar en dos posiciones permitiendo una apertura de 3,2- 7,6 centmetros.

Guante cosmtico: Todas las manos protsicas tienen un guante de goma para mejorar la esttica en el uso de prtesis.

En conclusin podemos sealar que la prtesis tipo mano confiere mayor esttica de uso, sin embargo, la prtesis tipo gancho confiere una mayor funcionalidad en relacin a las prensiones y tipos de agarre; adems de que posee un peso menor al peso de las prtesis de mano.

2) Unidades de mueca: Proporciona un medio de agarre del dispositivo terminal del antebrazo. Permite adems los giros del dispositivo terminal a posiciones de prono supinacin, o en posicin media antes de involucrarse en una actividad. Algunas unidades de mueca permiten la desconexin de los dispositivos terminales para intercambiarlos en relacin a la actividad que se quiera realizar. 3) Componentes transradiales (Zoquetes de antebrazo): La extremidad remanente es introducida en el zoquete de la prtesis con un contacto total. Un zoquete estndar de antebrazo encaja dos tercios del largo del brazo pero puede ser recortado para permitir una pronosupinacin ms activa de la extremidad ms larga.

La prtesis transradial estndar incluye:

1. Correa axilar 2. Anillo 3. Correa de control de ajuste 4. Correa Y invertida 5. Brazalete 6. Bisagras flexibles de codo 7. Cable 8. Zoquet 9. Unidad de mueca 10. Dispositivo terminal

4) Unidad del codo: Existen dos unidades disponibles para los componentes trans humerales de las prtesis: Una unidad con bloque interno de codo para amputaciones cortas o estndares, y una unidad de bloque externo para amputaciones largas trans humerales o amputaciones con desarticulacin de codo.

5) Bisagras del hombro: El hombro puede ser posicionado por las bisagras, a flexin o extensin, en abduccin o aduccin para ubicar el brazo en el espacio. En desarticulaciones de hombro, la mayora de los diseos de los zoquetes incluyen una cobertura de plstico laminado o estructura reforzada con fibra de carbono 6) Arns y sistema de control: el arns y los sistemas de control para amputados trans humerales son usualmente en ocho o diseado con un arns pectoral.

Prtesis en miembros inferiores: A diferencia de las amputaciones en las extremidades superiores, las prtesis que son utilizadas en amputaciones de extremidades inferiores cumplen una funcin orientada a: Realizar apoyo de la extremidad amputada en la bipedestacin Contribuir en la dinmica de movimientos utilizados para lograr la marcha

Como objetivos secundarios este tipo de prtesis busca: Amortiguar impactos y fuerzas ejercidas por el peso de la persona Conseguir una correcta alineacin de los miembros inferiores Conseguir progresin del centro de gravedad durante la marcha

Dentro de las funciones especficas de las prtesis en relacin a las extremidades inferiores encontramos: Capacidad de apoyo esttico y dinmico Flexin de la prtesis durante la fase de oscilacin de la marcha Suplir la funcin de las articulaciones perdidas Permitir la capacidad de contraccin de la musculatura remanente en el mun Capacidad de amortiguacin de impactos durante actividades propias de las extremidades inferiores Restablecimiento del equilibrio y la simetra corporal

As como las prtesis de EESS, las de EEII contribuyen a lograr objetivos funcionales en cuanto a las actividades de la vida diaria, principalmente en las que hacen relacin a las transferencias del usuario y su movilidad funcional. Tipos de prtesis en extremidades inferiores: Prtesis de amputacin de los dedos de los pies: Constituidas principalmente por un relleno que permite compensar la prdida de espacio al interior de la zapatilla o zapato con un material elstico y flexible, de modo de evitar los desplazamientos del pie por los huecos dejados por la amputacin. Dentro de esta categora encontramos: La prtesis de relleno, en el que se rellena el espacio dejado en el interior del zapato con un material elstico y flexible, de modo que se evita el desplazamiento del pie en los huecos dejados por la amputacin. La plantilla flexible con relleno. En sta se construyen los elementos complementarios, al igual que antes de relleno de los huecos dejados, adems de elementos que puedan ayudar a evitar deformidades del pie derivadas de la amputaciones (tales como supinaciones, aumento del arco plantar, etc.)

Dedos moldeados en goma-silicona que se incorporan como material de relleno a una plantilla semirrgida. En el caso de que se amputen tambin los radios del pie, se utilizar el mismo mecanismo que en la amputacin de dedos. Prtesis para amputacin tras metatarsiana: Se realizan generalmente con un material flexible de modo de aumentar la funcionalidad del pie. Las prtesis utilizadas para este nivel de amputacin se realizan sobre una plantilla semirrgida que se adapta a la forma de la superficie del calzado. Se rellena el espacio libre con material elstico al igual que en las amputaciones de los dedos del pie. Sigue la misma funcin de una prtesis de relleno a nivel de tarso- metatarso.

Prtesis para la amputacin de Syme: Se utiliza para reemplazar el segmento faltante bajo la articulacin del tobillo. El mun de este tipo de amputaciones tienen una forma bulbosa por lo que las prtesis tienen el inconveniente de que resultaran ms voluminosas en su parte distal. Prtesis para la amputacin de Lisfrang: Utilizadas en amputaciones a nivel de tarso-metatarso. Sigue el mismo diseo de relleno de las prtesis anteriormente mencionadas, incorporando el uso de una almohadilla en el extremo proximal al mun para reducir el impacto al cargar peso.

Prtesis tibiales: Se utilizan para remplazar segmentos a niveles trans tibiales. El encaje aloja en su interior al mun y consta normalmente de dos partes: en encaje duro o externo y otro blando que cumple con las funciones de amortiguacin de impactos y reduccin de fuerzas de friccin. Este tipo de prtesis poseen: Un segmento intermedio que realiza la unin entre la rodilla y el pie protsico, y un segmento distal o protsico articular de tobillo pie que proporciona el contacto con el suelo. Este ltimo puede ser articulado o fijo. Dentro de los tipos de prtesis tibiales encontramos:

En la PTB (Patellar Tendon Bearing) el encaje logra su apoyo en el tendn rotuliano a la vez que sobre toda la superficie del mun, buscando el contacto total en las zonas blandas liberando prominencias seas y tendones. La suspensin en esta prtesis se realiza con el efecto pinza entre el apoyo subrotuliano y el contra apoyo en la pared posterior y por el estrecho contacto de la prtesis con el mun. En la PTS (Prtesis Tibial supra- condlea) es una variante de la PTB. Su encaje se presenta una suspensin adicional para proporcional mayor estabilidad al mun mediante unas tiras elsticas en la zona posterior proximal de la prtesis.

En la KBM (Kondylen Bettung Munster) se ofrece una mayor estabilidad mediolateral respecto a los anteriores. La pared anterior del encaje llega a la interlnea articular de la rodilla apoyndose en el tendn rotuliano. Las paredes laterales rodean la rtula para asegurar la estabilidad medio-lateral. El apoyo se realiza por tanto en el tendn rotuliano, as como tambin en toda la superficie del mun. La suspensin es de tipo pinza gracias a las aletas condilares, y tambin gracias a una cua que se introduce, una vez colocada la prtesis, entre el encaje duro y el blando

En cada una de ellas se encuentra un segmento intermedio que sirve de conexin entre la rodilla y el pie protsico. El segmento distal de la prtesis es el componente que proporciona el contacto de la extremidad con el suelo y existen distintos tipos de pies protsicos: Pie no articulado. Simula cierta flexin plantar del tobillo con el apoyo del taln por la deformacin del material visco elstico. Pie articulado. Permite cierto grado de flexin plantar o dorsal del tobillo. Se basan en una serie de topes elsticos que limitan ese movimiento articular. Pie almacenador de energa. Consiguen un mayor impulso en el despegue debido a la acumulacin de energa durante la fase de apoyo.

Otra prtesis utilizada a nivel trans- tibial es la prtesis tibial con encaje 3S, la cual utiliza un forro de silicona n contacto directo con la piel del paciente lo que evita los roces a diferencia de otros materiales. En este tipo de prtesis no existen puntos de presin, y el sistema de suspensin va dado por la silicona.

Prtesis endo- esqueltica para desarticulacin de rodilla: Estas prtesis estn indicadas para amputaciones de pie, tobillo y rodilla. Tambin para amputaciones femorales, pero nicamente con mun largo capaz de soportar cargas y con los msculos mayormente intactos con una reinsercin distal. El encaje de esta prtesis es de forma cuadrangular para evitar los deslizamientos del mun y el sistema de suspensin va dado por el mismo contacto ntimo del encaje. Por el nivel de la amputacin, este tpo de prtesis cuenta con una rodilla protsica que cumple con las siguientes funciones: Ofrecer una estabilidad en la fase de apoyo con la finalidad de evitar la flexin durante la carga. Proporcionar una flexin similar a la fisiolgica en cuanto a su cinemtica durante la fase de oscilacin y que se ajuste a los cambios de velocidad. Lograr una esttica aceptable

Prtesis femoral con encaje (CAM): El encaje CAM o de control isquitico, tiene como principal objetivo la estabilizacin medio lateral. Por el borde lateral, la prtesis envuelve el trocnter mayor. Este mecanismo envolvente proporciona mayor estabilidad para tolerar las fuerzas de friccin. La suspensin habitual en esta prtesis es de tipo ventosa o succin. En la parte distal del encaje se encuentra un orificio por el cual, mediante una vlvula, se extrae el aire residual una vez introducido el mun. El resto de los elementos de la prtesis (Rodilla, segmento intermedio y segmento distal) son iguales a los que se mencionaron anteriormente.

Prtesis femoral con encaje cuadrangular: La seccin transversal de este tipo de prtesis es cuadrilateral, siendo mayor su dimetro en el plano frontal que en el sagital. Los cuatro lados del encaje presionan ciertas zonas de tejidos blandos y liberan las zonas ms sensibles. El apoyo se realiza en la tuberosidad isquitica y con la musculatura gltea y los sistemas de suspensin son los mismos que los comentados anteriormente.

Prtesis para la desarticulacin de cadera y hemipelvectoma: Se utilizan cuando se debe reemplazar el miembro inferior a nivel de la cadera o bien cuando el mun femoral es muy corto. Existen dos tipos de prtesis en esta categora: 1. La prtesis convencional: Indicado para pacientes obesos y personas mayores. El encaje se realiza con termoplstico o cuero reforzado con bandas metlicas que se extienden desde la lnea media anterior a la media posterior y hasta la cresta iliaca. El paciente se apoya en con tuberosidad isquitica y la parte lateral de la pelvis (mediante una almohadilla). La suspensin se consigue mediante un cinturn ancho o cinchas que pasan por el lado contralateral de la pelvis. 2. Prtesis Canadiense Es el ms utilizado. Su encaje se conforma sobre las prominencias seas, sobre todo la EIAS y posterior y las apfisis espinosas de las vrtebras y se extiende alrededor de la hemipelvis del lado amputado. El apoyo se encuentra en la tuberosidad isquitica y el resto de la musculatura gltea del lado amputado. El sistema de suspensin se consigue mediante el sistema de contacto toral y por el anclaje del encaje sobre el mun y sobre las crestas ilacas.

En el caso de una Hemipelvectoma, el encaje cubre la cavidad abdominal distribuyendo el peso sobre su superficie. El borde superior llega a la altura de la dcima costilla. El apoyo se consigue con la tuberosidad isquitica del lado normal y en los tejidos blandos del lado amputado. El resto de mecanismos son iguales a los descritos anteriormente. La articulacin protsica de la cadera se ubica por delante de la lnea de carga y por debajo del pliegue inguinal.

Bibliografa:
1. Latham, M. V. (2008). OCCUPATIONAL THERAPY FOR PHYSICAL DYSFUNCTION. Lippincott Williams y Wilkins. 2. Serra, P. (2007). Prtesis. Valencia, Espaa: Universidad de Valencia Mdulo de ortoprotsica.