Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Tempat/Tgl Lahir

Alamat

:
:

Dengan ini memberikan izin kepada isteri saya


Nama

Tempat/Tgl Lahir

: .

Tempat Kerja

: .
: .

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendungan,..
Yang memberikan izin

( .. )