Penyakit Alzheimer Stadium Awal

Seorang pria berusia 72 tahun yang masih menangani investasi di sebuah perusahaan pialang mencari konsultasi atas desakan istrinya karena mengalami kesulitan dengan ingatannya yang semakin parah dalam dua tahun terakhir. Klien telah mengekspresikan kekhawatiran tentang kehilangan ingatannya kadangkadang. Istrinya melaporkan bahwa ia seringkali mengulangi pertanyaanpertanyaan tentang janji-janji sosial dan menjadi marah saat istrinya mengemukakan hal ini. Pemeriksaan fisiknya normal, tetapi pasien ini mengalami kesulitan untuk mengingat unsur-unsur tentang cerita singkat dan menambah sedikit perubahan. Ia memiliki skor 28 dari 30 pada Pemeriksaan Keadaan Mental Mini, yang mengindikasikan sedikit gangguan fungsi kesadaran. Ia dicurigai menderita penyakit Alzheimer stadium awal. Bagaimana seharusnya pasien dievaluasi dan diobati?

PERMASALAHAN KLINIS Penyakit Alzheimer merupakan penyebab demensia yang paling sering di masyarakat Barat, yang mempengaruhi sekitar 5 juta orang di Amerika Serikat dan 17 juta orang di seluruh dunia. Angka kejadian tahunan diseluruh dunia meningkat dari 1% antara usia 60 sampai 70 tahun menjadi 6 sampai 8% pada usia 85 tahun atau lebih. Di negara-negara dimana kelangsungan hidup pada usia 80 tahun atau lebih adalah hal yang biasa, jumlah orang pada kelompok usia ini yang menderita penyakit Alzheimer sekarang mendekati 30% dan diduga akan terus naik cukup besar. Permulaan penyakit ini bersifat tersembunyi dan membahayakan, dan manifestasinya berkembang dalam beberapa tahun dari gangguan ingatan ringan menjadi kehilangan kesadaran parah. Suatu keadaan transisional, yang disebut sebagai gangguan kesadaran ringan, seringkali mendahului manifestasi paling awal dari penyakit Alzheimer. Perjalanan penyakit Alzheimer bersifat progresif dan berakhir pada ketidakmampuan mental dan fungsional dan kematian. Masa stabil kadang-kadang terjadi dimana derajat

gangguan kesadaran (kognitif) stabil selama 1 atau 2 tahun, tetapi setelah itu perkembangannya biasanya berlanjut. Ketidakmampuan untuk menyimpan informasi yang diperoleh akhir-akhir ini biasanya merupakan gejala awal, sedangkan kejadian-kejadian yang sudah lama terjadi relatif diingat hingga kemudian. Dengan perkembangan penyakit, gangguan pada bidang kesadaran lainnya (misalnya bahasa, penalaran abstrak, dan fungsi eksekutif atau pengambilan keputusan) terjadi pada berbagai derajat dan biasanya bertepatan dengan kesulitan saat bekerja dalam situasi sosial atau aktivitas rumah tangga. Perubahan-perubahan pada suasana hati dan afek (emosi) seringkali menyertai penurunan dalam ingatan. Delusi dan perilaku psikosis biasanya tidak memberikan tanda-tanda tetapi dapat terjadi pada suatu waktu dalam perjalanan penyakit tersebut. Kejadian psikosis pada demensia stadium awal menunjukkan diagnosa lain, seperti demensia dengan badan-badan Lewy. Dalam otopsi, ciri-ciri patologi yang paling sering didalam otak pasien penderita penyakit Alzheimer meliputi protein beta-amyloid ekstraseluler pada plak menyebar dan pada plak-plak yang mengandung unsur-unsur syaraf yang mengalami degenerasi, yang disebut plak neuritik. Perubahan-perubahan intraseluler meliputi endapan-endapan protein tau hiperfosforilasi, sebuah protein kumpulan mikrotubula, dalam bentuk kekusutan neurofibliari. Luka-luka patologis ini pertama-tama muncul di wilayah entorhinal hippocampus dan kemudian jadi menyebar. Dari waktu ke waktu, terjadi kehilangan neuron dan synapse yang luas. Mekanisme patogenik yang bertanggung jawab bagi perkembangan perubahan-perubahan ini belum diketahui. Sebuah riwayat demensia dalam keluarga merupakan salah satu faktor resiko yang dilaporkan paling konsisten untuk penyakit Alzheimer. Jarang ada kasus keluarga yang mengalami pewarisan autosom dominan penyakit Alzheimer yang berkembang antara usia 30 sampai 50 tahun; sekitar separuh dari kasus ini berasal dari m utasi pada gen-gen yang mengenkode protein precursor amiloid, presenilin 1, atau presenilin 2. Penelitian-penelitian tentang gen-gen yang mengalami mutasi ini telah mengarah kepada penegasan bahwa penyakit Alzheimer disebabkan oleh generasi dan agregasi peptida beta-amyloid, yang

kemudian membentuk plak neuritik. Walaupun beberapa ratus keluarga membawa mutasi ini, namun mereka menjelaskan kurang dari 1% kasus. Kerabat tingkat pertama pasien penderita penyakit permulaan lambat

memiliki resiko harapan hidup sekitar dua kali lebih besar karena penyakit tersebut. Penyakit ini juga lebih sering cocok pada kembar monozigot daripada kembar dizigot. Orang-orang yang berasal dari keluarga-keluarga yang memiliki banyak anggota yang menderita penyakit permulaan lambat mengalami peningkatan resiko untuk demensia, tetapi penyebaran kasus tersebut jarang sesuai dengan pewarisan mendelian. Varian genetika yang mengenkode apolipoprotein (APOE) 4 merupakan satu-satunya mutasi yang tak dapat dipungkiri terkait dengan bentuk penyakit Alzheimer permulaan lambat. Resiko yang terkait dengan alel APOE 4 memuncak antara usia 60 sampai 80 tahun. Jika dibandingkan dengan tidak adanya alel 4 APOE, keberadaan alel semacam itu terkait dengan resiko penyakit tersebut sebanyak dua kali lipat atau tiga kali lipat seumur hidup, dan keberadaan kedua salinan terkait dengan peningkatan pada resiko dengan faktor lima atau lebih. Hubungan antara penyakit Alzheimer dengan varian pada reseptor 1 yang terkait sortilin (SORL1), clusterin, protein penyusun clathrin yang mengikat phosphatidylinositol, dan sebuah reseptor komponen pelengkap (3b/4b) telah dilaporkan, tetapi mekanisme yang mendasari hubungan tersebut masih belum pasti.

STRATEGI DAN BUKTI Gangguan ingatan biasanya merupakan salah satu dari tanda-tanda pertama penyakit Alzheimer, tetapi kesulitan mengingat nama-nama teman atau kejadian-kejadian akhir-akhir ini juga umum pada orang-orang tua normal. Maka dari itu dokter dihadapkan dengan kesulitan untuk membedakan antara penuaan normal dengan penyakit Alzheimer stadium awal. Gangguan kognitif ringan merupakan suatu keadaan lanjutan dimana orang-orang mengalami masalah ingatan yang lebih banyak dripada yang akan dianggap normal untuk usia mereka, tetapi gejala mereka tidak separah gejala penyakit Alzheimer dan mereka tidak

mengalami gangguan fungsional. Penyakit Alzheimer berkembang pada frekuensi yang jauh lebih tinggi pada orang-orang yang mengalami gangguan kognitif ringan daripada pada mereka yang mengalami penuaan normal. Penentuan kapan pasien telah mencapai stadium sangat awal pada penyakit Alzheimer tidak mudah, terutama karena mungkin stadium praklinis penyakit Alzheimer ada dimana plakplak senile, plak neuritik, dan kekusutan neurofibrillary terjadi pada jumlah yang cukup untuk memenuhi kriteria neuropatologis yang baku untuk penyakit Alzheimer tanpa adanya gejala yang jelas atau tanda-tanda demensia. Penyebab lain dari gangguan ingatan juga harus dipertimbangkan seperti penyakit cerebrovasculer, hydrocephalus, hypothiroidisme, kekurangan vitamin B12, infeksi sistem syaraf pusat, sebuah gangguan kognitif yang terkait dengan infeksi virus immuno-defficiency, pengaruh negatif dari obat-obatan resep, penyalahgunaan zat, dan kanker. Penurunan yang cukup besar pada ingatan verbal dan fungsi pelaksana (misalnya, kemampuan untuk melakukan tugas-tugas yang berurutan) biasanya terjadi pada permulaan penyakit Alzheimer tetapi mungkin sulit untuk didokumentasikan tanpa pengujian neuropsikologis formal (Gambar 1). Berkurangnya kemandirian dalam aktivitas sehari-hari (yang seringkali diakui oleh keluarga pasien) merupakan salah satu prediktor paling kuat untuk penyakit. Status fungsional dapat diukur dengan skala Penilaian Demensia Klinis (CDR), yang mengevaluasi performa kognitif dan fungsional pada sebuah skala yang berkisar antara 0 sampai 3, dengan skor lebih tinggi yang mengindikasikan tingkat keparahan gangguan yang lebih besar. Penilaian ini memerlukan sebuah sumber pengumpulan informasi tambahan mengenai kemampuan pasien untuk berfungsi secara mandiri tetapi dalam dilakukan di lingkungan perawatan dasar dan terutama bermanfaat bagi para dokter yang tidak memiliki akses cepat terhadap pengujian neurpsikologi formal. Penilaian ini memerlukan waktu 30 sampai 45 menit untuk diberikan, dan pelatihan diberikan secara online. (Informasi rinci tambaha tersedia dalam Lampiran Tambahan, tersedia dalam teks lengkap artikel ini di NEJM.org). Skor CDR merupakan prediktor paling kuat untuk penyakit Alzheimer dalam sebuah penelitian yang melibatkan para relawan masyarakat

tanpa demensia, dan nilai-nilai pada skala penilaian fungsional yang didasarkan pada CDR secara efektif mengidentifikasi pasien pada penyakit Alzheimer stadium awal di lingkungan klinis. Uji neuropsikologis formal yang menunjukkan penurunan yang cukup besar pada ingatan verbal dan fungsi eksekutif mendukung diagnosa penyakit Alzheimer, tetapi memerlukan seorang profersional yang terlatih untuk memberikan dan menafsirkannya.

Gambar 1. Urutan Perubahan Patologi, Klinis, Fisiologis, dan Radiologi dari Penuaan Normal ke Penyakit Alzheimer Awal Perubahan-perubahan dari penuaan normal sampai penyakit Alzheimer preklinis sampai penyakit Alzheimer awal (kuning sampai hijau) ditunjukkan. Ciri-ciri patologis yang paling sering dari penyakit Alzheimer adalah keberadaan protein beta-amyloid ekstraseluler dalam plak menyebar, bersama-sama dengan perubahan-perubahan intraseluler yang meliputi endapan protein tau

hiperfosforilasi dalam bentuk kekusutan neurofibrilary. Perubahan-perubahan ini cocok dengan skor pada Skala Penilaian Demensia Klinis (CDR), yang berkisar antara 0 sampai 3, dengan 0 yang mengindikasikan tidak adanya gangguan, 0,5 gangguan sangat ringan, 1,0 gangguan ringan, 2,0 gangguan sedang, dan 3,0 gangguan parah. CSF menyatakan cairan cerebrospinal, FDG-PET
18

F-

fluorodeoksi-glukosa tomografi emisi positron, dan MRI gambar resonansi magnetik.

Kadang-kadang, para pasien penderita penyakit Alzheimer awal hadir dengan gangguan bahasa atau disfungsi perceptual bukan kehilangan ingatan. Dari waktu ke waktu, gangguan ingatan maupun penurunan fungsional menjadi tampak pada pasien tersebut. Para pasien penderita penyakit awal memiliki resiko yang semakin besar untuk mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Akademi Neurologi Amerika merekomendasikan agar para dokter melakukan penilaian yang hati-hati terhadap kemampuan mengemudi, termasuk meminta pengasuh agar menilai kemampuan mengembudi pasien dan meninjau surat-surat lalu lintas dan kecelakaan. Penilaian

kognitif yang meliputi persepsi visual dan pelaksanaan tugas berurutan mungkin juga sangat membantu dalam menilai kapasitas untuk mengemudi. Banyak agenagen kendaraan bermotor telah mensimulasi laboratorium mengemudi atau mau menilai kemampuan mengemudi untuk sebuah biaya nominal. Informasi mengenai sumber-sumber untuk mengevaluasi para pengemudi yang mungkin terganggu tersedia melalui Badan Pengurus Keamanan Lalu Lintas Jalan Rasa Nasional (www.nhtsa.dot.gov).

PILIHAN PENGOBATAN

TERAPI OBAT Penghambat (inhibitor) cholinesterase (donepezil, rivastigmine, dan galantamine) dan antagonist reseptor N-metil-D-aspartat memantine merupakan satu-satunya pengobatan untuk penyakit Alzheimers yang telah disahkan oleh Badan Pengurus Obat dan Makanan (Tabel 1). Percobaan klinis acak terkontrol placebo terhadap penghambat cholinesterase telah melibatkan pasien penderita penyakit Alzheimer ringan hingga sedang dan telah menunjukkan manfaat yang signifikan namun kecil secara klinis dalam kaitannya dengan kesadaran, fungsi sehari-hari, dan perilaku. Kondisi pasien yang mengkonsumsi obat-obatan ini masih tetap stabil selama setahun atau lebih dan kemudian dapat menurun, melalui suatu angka yang lebih rendah daripada angka pada pasien yang tidak diobati.

Tabel 1. Terapi obat untuk Penyakit Alzheimer Obat Dosis Efek Samping Negatif Komentar yang umum Donepezil (Aricept) 5 mg/hari pada waktu Mual, tidur sebelum atau sesudah makan hilangnya makan, muntah, Tersedia dalam satu nafsu penurunan dosis harian tunggal

selama 4 sampai 6 minggu; sesudahnya

berat badan, diare, pusing, kram otot,

10

mg/hari,

jika

insomnia,

dan

ditolerir Rivastigmine (Exelon)

impian yang jelas. muntah, Tersedia nafsu penurunan tambalan. sebagai

3 mg per hari, dibagi Mual, menjadi dosis pagi dan sore sesudah dosis hilangnya makan,

makan;

berat badan, diare, tidak mencerna, mengantuk, sanggup pusing, sakit

ditambah sebanyak 3 mg/hari setiap 4 minggu ditolerir, maksimal harian 12 mg. Galantamine (Razadyne) jika dengan dosis

kepala, diaphoresis, kelemahan.

8 mg per hari, dibagi Mual, menjadi dosis pagi dan sore sesudah dosis hilangnya makan,

muntah, Tersedia nafsu penurunan kapsul dilepaskan

sebagai yang lama

makan;

berat badan, diare, pusing, sakit kepala, kelelahan

(extended-release).

ditambah sebanyak 4 mg/hari setiap 4 minggu ditolerir, maksimal jika dengan dosis

harian 16 sampai 24 mg. Memantine (Namenda) 5 mg/hari sebelum atau Konstipasi, sesudah dosis sebanyak setiap dengan makan; ditambah 5 mg pusing, Sering digunakan

sakit kepala, nyeri (nonspesifik)

sebagai tambahan untuk inhibitor

kolinesterasi; tidak direkomendasikan sendiri pengobatan penyakit awal. untuk

minggu, maksimal

dosis harian 20 mg

Walaupun belum banyak penelitian yang secara langsung membandingkan ketiga inhibitor kolinesterase, namun sebuah tinjauan yang sistematis dan metaanalisis terhadap data dari 27 percobaan acak menyimpulkan bahwa tidak daa perbedaan yang signifikan pada pengaruh terhadap performa kognitif diantara obat-obatan tersebut. Selama periode penelitian (biasanya 3 sampai 6 bulan), penggunaan masing-masing obat ini sesuai resep pada dosis standar menghasilkan rata-rata peningkatan sebesar 2 sampai 3 poin pdaa Skala Penilain Penyakit Alzheimer untuk kesadaran (skala berkisar antara 0 sampai 70, dengan skor lebih tinggi yang mengindikasikan kesadaran yang lebih buruk) atau berkurangnya laju penurunan, jika dibandingkan dengan kelompok placebo (selisihnya sekitar 3 poin, dengan selisih yang minimal penting secara klinis sebesar 4 poin). Berdasarkan 14 penelitian yang mengukur fungsi harian, donepezil sedikit tetapi secara signifikan lebih efektif daripada rivastigmin. Donepezil juga tetapi secara signifikan lebih baik daripada rivastigmine dan galantamin dalam kaitannya dengan perilaku, seperti yang diukur dengan Inventaris Neuropsikiatrik (pada skala yang berkisar antara 1 sampai 144, dengan skor lebih tinggi yang mengindikasikan tingkat keparahan penyakit yang lebih besar). Para pasien yang menerima donepezil memiliki rerata penurunan sebesar 4,3 poin pada skor baseline, jika dibandingkan dengan penurunan sebesar 1,4 bagi mereka yang menerima zat-zat lain. Kemungkinan dari seluruh peningkatan pada skor adalah 1,9 kali lebih besar dengan donepezil daripada dengan placebo, 1,2 kali lebih besar dengan rivastigmin daripada dengan placebo, dan 1,6 kali lebih besar dengan galantamine daripada dengan placebo. Pengaruh buruk (termasuk mual, muntah, diare, pusing dan penurunan berat badan) seringkali terjadi pada ketiga obat tersebut semuanya, walaupun sedikit lebih jarang dengan donezepil daripda dengan obat-obatan yang lain. Percobaan acak awal terhadap memantine yang melibatkan pasien penderita penyakit sedang hingga parah menunjukkan sebuah penurunan yang kecil tetapi signifikan pada memburuknya kesadaran. Percobaan acak selanjutnya yang melibatkan pasien penderita penyakit ringan hingga sedang menunjukkan bahwa memantine menghasilkan sedikit manfaat dalam jangka waktu 6 bulan,

dengan perubahan-perubahan mutlak pada ukuran kognitif dan fungsional sebesar 1 poin persen. Akan tetapi, penelitian-penelitian yang dibatasi pada para pria penderita penyakit ringan atau stadium awal tidak menunjukkan manfaat yang signifikan tentang terapi memantine. Memantine juga telah digunakan pada pasien penderita penyakit stadium awal dalam kombinasi dengan inhibitor kolinesterase, seperti donepezil, dengan sedikit peningkatan (sebuah perubahan relatif pada nilai 2 sampai 5%) pada Deret Gangguan Parah dan inventaris aktivitas-aktivitas sehari-hari dalam Penelitian Kerjasama Penyakit Alzheimer. Masih banyak data yang diperlukan untuk memandu waktu pengobatan penyakit Alzheimer awal yang optimal. Dalam sebuah percobaan acak terkontrol placebo kecil terhadap donepezil, para pasien dimana penyakit Alzheimer telah didiagnosa pada tahun sebelumnya menunjukkan perbaikan dalam performa kesadaran dalam jangka waktu 24 minggu. Dalam sebuah penelitian label terbuka, pasien yang diobati pada awal perjalanan penyakit mengalami perbaikan yang hanya sedikit lebih besar daripada perbaikan pada pasien yang memulai pengobatan lebih akhir. Pada penelitian observasi lainnya, lamanya pengobatan dengan inhibitor kolinesterase atau memantine selama setidaknya 3 tahun terkait dengan laju penurunan yang secara signifika lebih lambat pada kemampuan kognitif atau fungsi sehari-hari. Pada prakteknya, laporan subyektif tentang perbaikan pada pasien yang menerima inhibitor kolinesterase atau memantin adalah hal yang umum, tetapi perbaikan yang subyektif sedang, jika dapat terdeteksi). Sebuah pendekatan yang rasional adalah dengan mencoba inhibitor kolinesterase terlebih dahulu, beralih ke obat lain pada golongan yang sama jika obat yang pertama tidak efektif atau jika efek samping yang tidak dapat ditolerir muncul. Memantime dapat ditambahkan kepada salah satu inhibitor kolinesterase pdaa pasien yang mengalami sedikit perbaikan atau tidak mengalami perbaikan dengan monoterapi inhibitor kolinesterase.

STRATEGI-STRATEGI LAIN Penggunaan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid, terapi estrogen, vitamin antioksidan, atau statin telah diusulkan untuk pencegahan penyakit Alzheimer, tetapi hasil percobaan acak tidak konsisten atau negatif. Demikian halnya, keunggukan terapi pelengkap yang umum digunakan (misalnya ginkgo biloba, asetil-L-carnitine, lecithin, huperzine A, piracetam, curcumin, periwinkle, dan phosphatidilserine) tidak ditunjukkan pada percobaan acak. Sebuah tinjauan terhadap Sembilan percobaan klinis acak tentang terapi pelatihan dan rehabilitasi kognitif yang digunakan untuk mengatasi kehilangan ingatan dan fungsi intelektual lainnya menunjukkan tidak adanya efek yang berarti.

PENANGANAN GEJALA PSIKIATRIK Gejala behavioral dan psikiatrik biasanya meningkat dengan

perkembangan penyakit. Akan tetapi, depresi dan kegelisahan sering terjadi bahkan pdaa penyakit Alzheimer stadium awal. Pada sebuah penelitian, 25% pasien penderita penyakit Alzheimer dilaporkan telah menerima diagnosa depresi pada waktu atau tepat sebelum permulaan gejala penyakit. Pada pasien-pasien dimana terapi farmakologi dianggap cocok, inhibitor penyerapan ulang serotonin selektif biasa digunakan; antidepressant trisiklik umumnya dihindri, karena efek antikolinergiknya dapat menyebabkan atau memperburuk kebingungan. Psikosis yang ditandai dengan halusinasi dan delusi mungkin jarang terjadi pada pasien penderita penyakit Alzheimer stadium awal. Terjadinya agitasi (pergolakan), delusi, halusinasi, dan iritabilitas pada awal perjalanan penyakit juga meningkatkan kemungkinan sebuah diagnosa alternatif, seperti demensia dengan badan-bdan Lewy. Pengobatan dengan obat-obatan antipsikosis

konvensional atau atipikal mungkin sangat membantu, tetapi obat-obatan semacam itu sebaiknya digunakan dengan hati-hati karena kemungkinan efek buruknya (misalnya parkinsonisme, tanda-tanda extrapyramidal, sedasi, dan kebingungan).

DUKUNGAN PENGASUH Orang-orang yang hidup dengan dan memberikan asuhan untuk pasien penderita Alzheimer, bahkan pada fase awal penyakit, seringkali melaporkan stress (tekanan) emosional, yang sebagian terkait dengan kebutuhan untuk menyerahkan liburan, hobi, atau bahkan pekerjaan untuk mengasuh pasien. Para pengasuh seharusnya secara rutin diberi bimbingan dan dukugan. Sumber-sumber bagi pengasuh dan pasien tersedia melalui asosiasi Alzheimer (www.alz.org).

BIDANG-BIDANG KETIDAKPASTIAN Penelitian lebih lanjut tentang metode penggambaran otak dan biomarker yang dapat memfasilitasi pengidentifikasian pasien penderita penyakit Alzheimer awal diperlukan. Atropi fokus terhadap gambar resonansi magnetik (MRI) wilayah temporal bawah, terutama hippocampus, telah ditunjukkan memprediksi konversi dari gangguan kognitif ringan ke penyakit Alzheimer. Akan tetapi, tidak ada teknik standar untuk menghitung atropi di lingkungan klinis dan sensitivitas diagnosa dan kekhususan MRI tidak jelas. Penelitian-penelitian telah menunjukkan bukti penurunan metabolism dan perfusi pdaa cuping parietal pada
18

F-fluorodeoksiglukosa tomografi emisi

positron (FDG-PET) merupakan bukti atropi fokus pada MRI yang akurat dalam memprediksikan perkembangan dari g angguan kognitif ringan sampai penyakit Alzheimer. Akan tetapi, PET scanning memerlukan biaya besar dan saat ini belum tersedia secara luas, dan perannya dalam diagnosa masih belum pasti. PET imaging dengan penggunaan senyawa pengikat amyloid, seperti senyawa B Pittsburg (PIB) berlabel karbon 11, telah dilaporkan mengidentifikasi pasien penderita penyakit Alzheimer awal. Beberapa orang tua yang normal tanpa demensia mengalami penahanan PIB yang hampir sama dengan yang diamati pada pasien penderita penyakit Alzheimer, tetapi perkembangan ke penyakit Alzheimer terjadi lebih cepat pada orang-orang penderita gangguan kognitif ringan yang memiliki penahanan PIB daripada pada mereka yang tanpa penahanan (ingatan), yang mengindikasikan bahwa endapan amyloid mungkin merupakan biomarker (penanda biologis) awal tentang penyakit yang baru mulai.

Pengukuran penanda pada cairan cerebrospinal juga telah diusulkan untuk mengidentifikasi penyakit Alzheimer awal. Diantara orang-orang yang menderita gangguan kognitif ringan, berkurangnya kadar peptide beta-amyloid dan meningkatnya kadar tau total dan tau fosforilasi pada threonine 181 telah memprediksikan diagnosa penyakit Alzheimer. Penilaian memerlukan lumbar puncture dan tingkat diagnostik ambang dari penanda-penanda ini berbeda antar penelitian. Ukuran-ukuran ini sekarang tersedia secara komersial dengan penafsiran klinis, tetapi peran mereka pada prakteknya masih belum jelas.

PEDOMAN-PEDOMAN Federasi Perhimpunan Neurologis Eropa telah menerbitkan rekomendasi untuk diagnosa penanganan penyakit Alzheimer. Atas dasar percobaan acak yang ada, pengobatan dengan inhibitor kolinesterase direkomendasikan bahkan untuk penyakit ringan atau awal; tidak ada inhibitor kolinesterasi tertentu yang lebih dianjurkan daripada yang lain. Akademi Neurologi Amerika menerbitkan rekomendasi praktis pada tahun 2001 yang belum diperbaharui. Pada tahun 2000, Asosiasi Amerika untuk rekomendasi praktek Psikiatri Geriatrik yang juga menekankan pengobatan dengan obat-obatan yang disetujui untuk gejala-gejala kognitif, serta pengobatan simptomatik untuk manifestasi neuropsikiatrik, seperti depresi dan psikosis, dan perhatian kepada masalah-masalah yang terkait dengan keamanan, seperti mengemudi, hidup sendiri, dan pemberian obat.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Pasien usia 72 tahun yang digambarkan dalam vignette ini memiliki

riwayat gangguan ingatan dan fungsional, dengan skor Pemeriksaan Keadaan Mental Mini dan pemeriksaa neurologi normal. Analisis kimia darah dasar dan pengukuran thyrotropin sebaiknya dilakukan, bersama-sama dengan penelitianpenelitian laboratorium tambahan dianggap relevan secara klinis. MRI otak untuk mencegah penyakit otak lainnya dan menilai atropi dan sebuah penilaian neuropsikologis terperinci diperlukan untuk membuat diagnosa pendahuluan. Jika diagnosa penyakit Alzheimer ditetapkan, saya akan mendiskusikan dengan pasien

dan pengasuh mengenai kemungkinan masalah keamanan, termasuk situasi hidup saat ini dan mengemudi, dan saya aka nmengawali pengobatan dengan salah satu inhibitor kolinesterase, mungkin donepezil (yang dimulai pada 5 mg setiap malam saat mau tidur). Saya akan merencanakan sebuah kunjungan lanjutan dalam 4 sampai 6 minggu untuk menilai efek samping dan keunggulan obat (baik subyektif dan obyektif) dengan mengurangi Pemeriksaan Keadaan Mental Mini. Pada saat itu, dosis inhibitor kolinesterasi dapat ditambah menjdi 10 mg per hari jika obat tersebut telah ditolerir dengan baik. Pasien sebaiknya diikuti dari dekat secara klinis, dengan penilaian neuropsikologis berulang-ulang dalam 2 tahun. Dr. Mayeux melaporkan menerima honor dari Quintile karena mengabdi sebagai dewan pemantau data dan keamanan untuk percobaan sebuah produk yang dibuat oleh Eli Lilly. Tidak ada kemungkinan konflik kepentingan lain yang dilaporkan terkait artikel ini. Bentuk-bentuk pengungkapan oleh peneliti tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org.