Anda di halaman 1dari 7

1

BAB I LAPORAN KASUS IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis kelamin Status Pekerjaaan Agama Kebangsaan Alamat MRS No Rekam Medik ANAMNESIS Keluhan Utama: Nyeri perut kanan atas Riwayat perjalanan penyakit: 1 bulan SMRS, penderita merasakan nyeri perut kanan atas yang menjalar ke punggung, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah hebat setelah mengkonsumsi makanan berlemak. Demam tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, badan kuning tidak ada, BAK warna teh tua (-), BAB dempul (-). Penderita sudah berobat di poli RSMH dan di USG, didapatkan hasil adanya batu di kandung empedu. Penderita dirawat di RSMH. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit keluarga: Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal : Hermiliana : 46 tahun : Perempuan : Menikah : Ibu rumah tangga : Islam : Indonesia : Palembang : 12 Agustus 2013 : 0000748825

2 PEMERIKSAAN FISIK (13 Agustus 2013) Status Generalis KU Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu TB BB IMT Keadaan spesifik Kepala Pupil Leher KGB Torak : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: isokor, 3 cm, refleks cahaya +/+ : tidak ada kelainan : lihat status lokalis : vesikular +/+ normal, ronkhi -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) : baik : compos mentis : 130/80 : 82x/menit : 20x/menit : 36,6C : 153 cm : 75 Kg : 32,03 (Obesitas)

Abdomen : Lihat status lokalis Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar : Lemas, Murphy sign (+) :Tymphani : Bising Usus (+) normal

3 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium ( 23 Juli 2013) Darah Rutin Hb Ht Leukosit LED Trombosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit : 0 % (N: 0-1%) : 0 % (N: 1-3%) : 0% (N: 2-6%) : 63 % (N: 50-70%) : 29 % (N: 20-40%) : 18% (N: 2-8%) : 12,3 g% : 37 vol% : 5900 mm3 : 82 mm/jam : 201000/ mm3 (N: 12-16 g%) (N: 37-47 vol%) (N: 5.000-10.000/mm3) (N: <15 mm/jam) (N : 200.000-500.000/mm3)

Pemeriksaan Kimia Klinik


BSS Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Posfatase Alkali Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Na+ K+ : 99mg/dl : 0,39 mg/dl : 0,22 mg/dl : 0,17 mg/dl : 113 mg/dl : 7,9 g/dl : 4,2 g/dl : 3,7 g/dl : 45 U/l : 75 U/l : 146 mmol/l : 4,5 vol/l (N: <120 mg/dl) (N: <1 mg/dl) (N: 0-0,3 mg/dl) (N: <0,8 mg/dl ( N: 35-104 mg/dl) (N: 6,4-8,3 g/dl) (N: 3,5-5,0 g/dl) (N: 2,0-3,5 g/dl) (N: <32 U/l) (N: <31 U/l) (N: 135-155 mmol/l) (N : 3,5-5,5 vol/l)

4 Rontgen Thorax (23 Juli 2013):

Pada pemeriksaan foto Rontgen torak PA didapatkan: CTR < 50%, cor tidak membesar corakan bronkovaskuler normal tidak tampak infiltrat diafragma kanan dan kiri licin sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip tulang-tulang baik soft tissue baik.

Kesan: tidak tampak kelainan torak. USG (23 Juli 2013)

USG Abdomen: Tampak gambaran Chronic Cholecystitis disertai batu dengan diameter 1 cm di dalam kandung empedu bile duct normal

5 DIAGNOSIS KERJA Kolelithiasis PENATALAKSANAAN Kolesistektomi perlaparoskopi PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam : bonam : bonam

FOLLOW UP: 1. 14 Agustus 2013 Status Generalis KU Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Keadaan spesifik Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Pupil : isokor, 3 cm, refleks cahaya +/+ Leher : tidak ada kelainan KGB : lihat status lokalis Torak : vesikular +/+ normal, ronkhi -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Lihat status lokalis Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan : baik : compos mentis : 120/80 : 78x/menit : 20x/menit : 36,8C

6 Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar, kassa operasi kering : Lemas :Tymphani : Bising Usus (+) normal

A: Kolelithiasis postkolesistektomi perlaparoskopi hari ke-1 Penatalaksanaan IVFD RL gtt xx/menit Cefriaxone (iv) 2x1 gram Ranitidin (iv) 2x50 mg Ketorolac (iv) 3x30 mg Diet NB Mobilisasi 2. 15 Agustus 2013 Status Generalis KU Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Keadaan spesifik Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Pupil : isokor, 3 cm, refleks cahaya +/+ Leher : tidak ada kelainan KGB : lihat status lokalis Torak : vesikular +/+ normal, ronkhi -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Lihat status lokalis Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan : baik : compos mentis : 120/80 : 78x/menit : 20x/menit : 36,7C

7 Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar, kassa operasi kering : Lemas :Tymphani : Bising Usus (+) normal

A: Kolelithiasis postkolesistektomi perlaparoskopi hari ke-2 Penatalaksanaan IVFD RL gtt xx/menit Cefriaxone (iv) 2x1 gram Diet NB Mobilisasi