BOR-PPK-PT-07-05 SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH (Diisi dalam 2 salinan sahaja) Saya .No: KP..

..yang beralamat di.. Pelajar Program Pensiswazahan Guru (PPG) Bidang:...dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa: (i) (ii) (iii) Saya bukan penagih dadah; Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952; Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.

Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar pengakuan. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu (nama pelajar). di Institut Pendidikan Guru..................... pada hari bulan .. .............................................. Tandatangan Pelajar Di hadapan, ............................................... Tandatangan Saksi Nama: __________________________ No. Kad Pengenalan: ______________ Cop: .................................................... Tandatangan ibu/Bapa/Waris Di hadapan, .................................................... Tandatangan Saksi Nama: _____________________ No. Kad Pengenalan: ________ Cop:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

2008