Anda di halaman 1dari 2

FORM PENDAFTARAN PESERTA PELATIHAN & PENGUSULAN DANA

PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA 2013


UNIVERSITAS GADJAH MADA
A. Data Pribadi/Kelompok
Nama
Mahasiswa
NIM
NO HP & Email
FAKULTAS/PRO
DI
Alamat Tinggal
Nama Anggota
1.
.
2.
.
3.
.
4.
.
B. Data Usaha/Rencana Usaha
Nama
Perusahaan
Alamat
Perusahaan
Mulai Usaha
Jenis Usaha*
a. Barang
b. Jasa
c. Barang dan Jasa
Jenis Produk
Deskripsi
Produk
a. Jenis bahan baku:

.
b. Tempat memperoleh bahan baku:
..
c. Tempat produksi/Pabrik:
.
d. Resep produk*: sudah ada/sedang uji coba/belum ada
e. Proses produksi*: sudah ada/sedang uji coba/belum ada
Daerah
Pemasaran

a. Sudah ada di:


....................................
..........
b. Belum ada

Mitra Usaha*
a. Ada:

.(nama mitra)

b. Tidak ada
Omzet Bulanan
Profit bulanan
Jumlah Tenaga
Kerja
Jumlah dana
yang akan
diajukan

a. Rp..(max Rp 8.000.000
untuk individu)
b. Rp..(max Rp
25.000.000 untuk kelompok )
Lampirkan max 2 halaman

Uraian Rencana
Bisnis
*: lingkari yang sesuai

Yogyakarta,..
Pendaftar,
.