Anda di halaman 1dari 11

dr.

Randi Dwiyanto

PEMBAHASAN A. Analisa Kasus Definisi dari stroke adalah penyakit serebrovaskular yang mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Secara praktis, stroke dapat dikenal dari gejala klinisnya yang bersifat onset mendadak, gejala klinis baik fokal (seperti paresis, sulit bicara, dll) maupun global (ganguan kesadaran) dan berkembang cepat. Diagnosis pada pasien ini adalah : Diagnosa Klinis Diagnosa Topik Diagnosa Etiologi neurologis: I. ANAMNESIS a. Ny. T usia 59 tahun datang ke RSUD Sukadana dengan keluhan lemah pada lengan dan tungkai kiri yang timbul tiba-tiba secara bersamaan 2 minggu SMRS. Definisi Stroke : penyakit serebrovaskular yang mengacu kepada setiap defisit neurologik yang muncul mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. : Hemiparese sinistra, parese N VII & NXII tipe UMN Hipertensi Urgensi : Hemisfer Cerebri Dextra : Stroke Non Hemoragik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

b. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, demam, nyeri kepala, kejang. Pasien tetap sadar saat keluhan terjadi dan anaknya membawa pasien ke RSUD Sukadana.

Tabel Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Non Hemoragik Gejala Onset Saat Onset Peringatan Nyeri Kepala Kejang Muntah Penurunan Kesasaran Stroke Hemoragik Mendadak Sedang aktif +++ + + +++ Stroke Non Hemoragik Mendadak Istirahat + +/+-

c. Pasien juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi namun pasien tidak minum obat untuk mengontrol tekanan serta jarang berolahraga. Hipertensi Tekanan darah tinggi pada pasien ini masuk dalam grade II menurut JNC VII yang merupakan faktor resiko utama untuk penyakit stroke. Hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan berbagai organ target seperti otak, jantung, ginjal, aorta, pembuluh darah perifer, dan retina. Hipertensi berperan penting dalam terjadinya infark dan perdarahan otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil. Hipertensi mempercepat arteriosklerosis sehingga mudah terjadi oklusi atau emboli pada/dari pembuluh darah besar. Hipertensi secara langsung dapat menyebabkan arteriosklerosis obstruktif, lalu terjadi infark lakuner dan mikroaneurisma. Hal ini dapat

menyebabkan Perdarahan Intra Serebral. Baik hipertensi sistolik maupun diastolik, keduanya merupakan faktor terjadinya stroke.

Aktifitas Fisik Aktifitas fisik dapat membantu mengurangi risiko stroke. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa orang yang latihan 5 kali atau lebih per minggu memiliki risiko stroke berkurang. Tinggi dan beban risiko stroke telah diamati dalam Belt Stroke (negara bagian tenggara Amerika Serikat), daerah yang menawarkan tingkat obesitas lebih tinggi dibandingkan dengan tempat lain. Faktor Risiko Stroke Tabel. Faktor Resiko Stroke yang dapat dikontrol : Segi Medis yang dapat dikontrol Hipertensi Atrial Fibrilasi Kolesterol yang tinggi Diabetes Melitus Aterosklerosis Segi Gaya hidup yang dapat dikontrol Merokok Alkohol Aktifitas Fisik yang rendah Obesitas

Faktor Resiko Stroke yang tidak dapat dikontrol : Usia Gender Ras Riwayat Keluarga Riwayat Stroke Sebelumnya atau TIA Atrial Fibrilasi Atrial fibrilasi (AF) adalah penyakit gangguan irama jantung dan merupakan salah satu faktor risiko utama untuk stroke, Pasien dengan atrial fibrilasi

mempunyai resiko 5 kali lebih tingi untuk terkena stroke daripada yang tidak. Sekitar 15 % penderita AF menderita stroke. AF disebabkan oleh detak jantung (atrium) yang cepat dan tidak terduga. AF meningkatkan resiko stroke karena pada pasien AF, darah akan berkumpul di jantung sehingga mudah terjadi gumpalan, dan ketika gumpalan tersebut menyumbat arteri otak maka akan terjadi stroke iskemik. Kolesterol yang Tinggi Kolesterol atau plak yang terdapat dalam arteri dapat menghambat aliran darah normal ke otak dan menyebabkan stroke. Kolesterol tinggi juga dapat meningkatkan risiko penyakit jantung dan aterosklerosis, yang merupakan faktor resiko untuk stroke. Aterosklerosis Aterosklerosis adalah penumpukan plak deposit lemak dan sel lainnya secara progresif di dinding arteri. Hal ini dapat menyumbat arteri dan menghambat aliran darah ke otak atau bagian tubuh lain, membuat seseorang lebih berisiko stroke, TIA atau penyakit jantung lainnya. Banyak faktor risiko stroke juga merupakan faktor risiko untuk aterosklerosis seperti merokok, tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, diabetes, dan riwayat keluarga penyakit jantung dan stroke. Merokok Merokok menggandakan resiko stroke jika dibandingkan dengan bukan perokok. Merokok mengurangi jumlah oksigen dalam darah, menyebabkan jantung bekerja lebih keras dan membuat darah lebih mudah menggumpal. Merokok juga meningkatkan jumlah plak di arteri, yang dapat menghalangi aliran darah ke otak, menyebabkan stroke. Merokok meningkatkan resiko untuk semua tipe stroke terutama perdarahan subarachnoid dan stroke infark. Alkohol dan obat-obatan lainnya Penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan termasuk kokain, amfetamin, dan heroin berhubungan dengan peningkatan resiko stroke. Berbagai obat tersebut menggangu aliran darah, menginduksi vasikulitis, menyebabkan embolisasi, endokarditis infektif, menganggu agregasi platelet, dan meningkatkan viskositas darah.

Obesitas Obesitas dan berat badan yang berlebihan akan membebani sistem peredaran darah secara keseluruhan dan membuat kolesterol tinggi, tekanan darah tinggi dan diabetes, yang merupakan faktor resiko stroke. Menjaga berat badan yang sehat melalui diet, aktivitas fisik dan perawatan medis lainnya dengan bantuan dokter penting bagi pencegahan stroke. II. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Internus Dalam pemeriksaan pasien dapat membuka mata secara spontan (E4), dapat melakukan gerakan yang diperintahkan (M6), dan pasien dapat mengerti pembicaraan dan mengekspresikan pendapatnya (V5), GCS 15. Penurunan kesadaran sering terjadi pada pasien dengan stroke hemoragik. Kesadaran compos mentis mengarahkan diagnosis pada stroke non-hemoragik Pada pemeriksaan tanda vital terdapat tekanan darah yang tinggi yaitu 200/ 140 mmHg. Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk penyakit stroke karena berperan penting dalam terjadinya infark dan perdarahan otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil. Hipertensi mempercepat arteriosklerosis sehingga mudah terjadi oklusi atau emboli pada/dari pembuluh darah besar

Pada Auskultasi didapatkan BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-).

Dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini tidak terdapat atrial fibrilasi b. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal pada pasien ini negatif.

Kaku kuduk sering terjadi pada stroke hemoragik (Perdarahan SubArachnoid) sehingga pada pasien ini diagnosis lebih mengarah ke stroke non hemoragik Pada pemeriksaan nervi kranialis didapatkan paresis nervi VII dan XII sinistra. Dimana mulut sebelah kiri tertarik ke kanan ketika pasien meringis dan membuka mulut. Lipatan nasobial sebelah kiri lebih datar serta pipi kanan pasien lebih mengembung pada saat pasien diperintahkan untuk mengembungkan pipinya. Persarafan nervi kranialis umumnya mendapat persarafan bilateral dari hemisfer kanan maupun kiri kecuali nervus VII dan nervus XII. Nervus VII jika terjadi lesi LMN maka semua dari otot ipsilateral akan menjadi lemah sedangkan apabila yang terkena adalah UMN maka hanya pada setengah dari bagian bawah wajah yang terkena dan kontralateral dari lesi hal ini dikarenakan sebagian dari nukleus Nervus VII pada bagian atas wajah mendapat persarafan dari kortikobulbar bilateral (UMN). Pada pasien ini terjadi kelumpuhan nervus kranialis VII tipe sentral. Lumpuhnya nervus VII yang ipsilateral dengan kelumpuhan ekstemitas menunjukkan lesi setinggi kapsula interna dan lesi terletak kontralateral dengan kelumpuhannya sehingga pada kasus ini lesi berada di hemisfer serebri kanan. Pada pemeriksaan motorik pada pasien ini didapatkan gerakan pada ekstremitas atas dan bawah kanan bebas, sedangkan pada bagian kiri terbatas dengan kekuatan motorik 4 (seluruh gerakan otot melawan gaya berat dan juga melawan tahanan ringan dan sedang dari pemeriksa) serta hipertonus. Tidak terdapat atrofi pada kedua ekstremitas sinistra maupun dextra. Pada pemeriksaan juga didapatkan reflex fisiologis (+) meninggi dan reflex patologis (+) serta hipertonus pada ekstremitas sinistra. Tabel. Perbedaan karakteristik UMN dan LMN

Berdasarkan pemeriksaan motorik diatas didapatkan bahwa kelemahan terjadi pada tangan dan tungkai sebelah kiri (hemiparese sinistra) dengan tipe lesi UMN.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium : Tabel. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah ruitn - Hemoglobin - Hematokrit - Eritrosit - Leukosit - Trombosit Kimia - Ureum - Kreatinin - Cholesterol - Trigliserida - SGPT (ALT) - SGOT (AST) - Asam urat 25 juli 2013 12,6 36,2 4,81 4790 212000 21 1,1 198 107 28 15 6,5 Hasil 26 juli 2013 Nilai rujukan

12 - 18 g/dl 37 - 47 % 4,3 - 6,0 juta/ul 4800 - 10800 /ul 150000 - 400000 /ul 20 - 50 g/dl 0,5 - 1,5 mg/dl <200 mg/dl <160 mg/dl < 40 U/L <35 U/L 3,5 - 7,4 mg/dl

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium maka tidak ada hasil yang abnormal yang signifikan maupun suatu faktor resiko atau penyebab timbulnya keluhan - keluhan pada pasien IV. DIAGNOSA a. Diagnosa Klinis Hemiparese sinistra tipe UMN karena pada pasien ini didapatkan kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah kiri. Tidak terdapat atrofi pada ekstremitas pasien. Refleks fisiologis di kedua tungkai positif dan meninggi pada ektermitas kiri. Refleks patologis babinski pada kaki kiri positif serta hipertonus pada ekstermitas kiri. Hal ini mengarahkan ke hemiparese tipe UMN Parese nervus kranialis VII dan XII sinistra tipe Lesi UMN karena pada pemeriksaan nervus kranialis VII ditemukan mulut sebelah kiri tertarik ke kanan ketika pasien meringis dan membuka mulut. Lipatan nasobial sebelah kiri lebih datar serta pipi kanan pasien lebih mengembung pada saat pasien diperintahkan untuk mengembungkan pipinya Pada pemeriksaan tanda-tanda vital maka terdapat peningkatan tekanan darah tinggi yaitu 200/ 140mmHg dan menurut kriteria JNC VII maka masuk dalam grade Urgensi b. Diagnosa Topik Hemisfer Cerebri dextra Pada pasien ini terdapat hemiparese sinistra dan parese saraf kranialis VII sinistra dan nervus XII sinistra
c. Diagnosa Etiologi

Diagnosa etiologi pada pasien ini ditegakkan melalui pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicocokkan pada Algoritma gajah mada, dan Algoritma siriraj. Algoritma Gajah Mada Penurunan kesadaran (-) Nyeri Kepala (-) Kesan : stroke non hemoragik

Refleks Babinsky (+) Algoritma Siriraj Kesadaran (0x2.5), Muntah (0x2), nyeri kepala (0x2), Tekanan darah (140x10%), ateroma 0x-3) -12 = 2 Kesan : stroke hemoragik (sss>1 ; stroke hemoragik, sss<-1 ; stroke non hemoragik) V. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada pasien ini adalah Penatalaksanaan Umum (5B) Breathing Kelancaran jalan nafas. Jika ada lendir dan slem harus dihisap untuk mencegah kekurangan oksigen dengan segala akibat buruknya. Menjaga oksigenasi dan ventilasi baik, agar tidak terjadi aspirasi. Blood Pemantauan tekanan darah, pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, kecuali pada kondisi hipertensi emergency, TD sistolik >220 mmHg, diastolik >120 mmHg Brain Hindari peningkatan TIK atau suhu tubuh meningkat Bladder Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan input dan output Bowel Perhatikan kebutuhan cairan dan kalori Medikamentosa Infus RL 20 tpm Injeksi Neurobion 2 x 5000mg amp (drip) :

Neuroprotektor Injeksi Citicholin 2 x 500 mg iv Antiplatelet Aspilet 1 x 80 mg tab peroral Antihipertensi Captopril 3 x 25 mg tab peroral

Pasien diberi infus RL 20 t.p.m untuk stabilisasi hemodinamik dengan tujuan menjaga euvolemia. Pada pasien stroke, diberikan cairan kritaloid atau koloid intravena. Cairan hipotonik atau yang mengandung glukosa hendaklah dihindari pada pasien dengan stroke kecuali pada keadaan hipoglikemia. Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urine sehari ditambah 500ml untuk kehilangan cairan yang tidak tampak serta 300ml per derajat celcius pada penderita panas. Neurobion 2 x 5000 mg amp berisi vitamin B1, B6 dan B12 dan diberikan untuk memberi nutrisi untuk neuron agar tidak mudah rusak atau mengalami gangguan saraf pusat maupun tepi. Citicholin 2 x 500 mg iv diberikan sebagai neuroproteksi. Mekanisme utama kerja citicholine adalah meningkatkan pembentukan choline dan menghambat pengerusakan phospatydilcholine. Pada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa, menurunkan pembentukan asam laktat, mempercepat pembentukan asetilkolin dan menghambat radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemia. Pada level vaskular meningkatkan aliran darah otak. Meningkatkan konsumsi O2, menurunkan resistensi vaskular. Captopril 3 x 25 mg. Renin adalah enzim yang dihasilkan ginjal dan bekerja pada globulin plasma untuk memproduksi angiotensin I yang bersifat inaktif. ACE akan mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II yang bersifat aktif dan sekresi aldosteron akan mengakibatkan ginjal meretensi natrium dan cairan, serta mensekresi kalsium. Pemberian captopril akan menghambat kerja ACE, akibatnya pembentukan angiotensin II terhambat, timbul vasodilatasi, penurunan sekresi

aldosteron sehingga ginjal mensekresi natrium dan cairan serta mensekresi kalium. Keadaan ini akan menyebabkan penurunan tekanan darah dan mengurangi beban jantung sehingga terjadi peningkatan kerja jantung. Non medikamentosa : Mobilisasi bertahap dan Fisioterapi V. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam

Karena pada pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil Ad fungsionam : dubia ad bonam

Karena pada pasien ini kekuatan ototnya 4 sehingga tidak terlalu mengganggu aktivitas. Namun apabila pasien menjalani fisioterapi yang rutin maka hal ini dapat membantu pasien dalam menjalankan fungsinya sehari-hari Ad sanam : dubia ad malam

Karena pada pasien ini faktor resiko berupa hipertensi masih belum terkontrol sehingga dapat terjadi aterosklerosis yang mencetuskan terjadinya stroke non hemoragik kembali Ad cosmeticum : dubia ad malam

Karena pada pasien ini mulut masih mencong ke kiri serta tangan dan kaki kiri mengalami parese