Anda di halaman 1dari 6

BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN No. Reg.

RS Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk MRS 1. ANAMNESIS a. Keluhan Utama : Luka dikaki kanan yang yang tidak sembuh-sembuh sejak 1 minggu SMRS b. Riwayat Perjalanan penyakit : Sejak 2 Minggu SMRS os mengeluh kaki kanan terasa perih dan nyeri,yang kemudian mucul bejolan yang berisi air,kesemutan ada, os berobat ke dokter praktek pribadi dan dilakukan pemecahan dengan cara disayat, benjolan berisi air dikaki berkurang dan os pulang kerumah. Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh luka dikaki bekas sayatan terasa perih,luka dirasakan os tidak sembuh-sembuh dan malah bertambah parah.demam tidak ada,mual tidak ada,muntah tidak ada,nafsu makan menurun,badan terasa lemas, os mengeluh sering BAK dimalam hari, BAB dalam batas normas, os berobat ke RSMH dan irawat Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan : Riwayat sakit kencing manis sejak 2 tahun yang lalu,control rutin ,minum obat warna putih ,os lupa namanya,dosis dua kali sehari. Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis dalam keuarga ada . : : RM 753682 /RD 13023818 : Tn. Rohimah : 51 tahun : IRT : Jln Yaman sasana Patra plaju darat : 15 Agustus 2013, Pukul : 16.00 wib

2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : a. Tampak sakit sedang b. Sensorium c. TD d. Nadi e. RR f. T g. TB h. BB i. RBW : Compos mentis : 120/70 mmHg : 90 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/m : 36,8 C : 160 cm : 49 kg : 81 % (underweight)

Keadaan Spesifik : Kepala : Conj. Palp. Pucat (+), Sklera ikterik (-) Leher : JVP (5-2) CmH2O, Pembesaran KGB (-) Thorax : COR: I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LMC sinistra A : HR: 72 x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo (Anterior): I : Statis simetris, dinamis paru kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor dikedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen: I : datar P : Lemas, hepar tak teraba,lien tak teraba P : Timpani,

A : Bising usus (+) normal Extremitas: Edema pretibial (-), Ulkus di jari I,IV dan V

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium (RSMH 15 Agustus 2013): menunggu hasil BSS: 417 mg/dl Hb Ht Leukosit : g/dl : % : /mm3 Ureum Creatinin Asam urat SGOT SGPT : mg/dl : mg/dl : mg/dl : U/L : U/L

Trombosit : /mm3 DC : 0/0/0/0/0/0

Urinalisa 15 agustus 2013 BJ : 1,030 Protein positif Glukosa +++ KetonDarah Bilirubin Urobilin =1 NitratLeuko =2-4 Eritrosit =2-3

EKG SR, axis normal, HR 75 x/mnt, gel P normal, PR interval 0.16 sec, QRS kompleks 0,06 detik, R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35, ST-T change (-) Kesan : Normal EKG Kondisi foto kurang baik Tidak simetris kanan dan kiri Trachea di tengah Sela iga tidak melebar Kondisi tulang baik Sudut costofrenicus kanan dan kiri tajam Diafragma kanan letak tinggi CTR < 50 % Diafragma tenting (-) MASALAH DAN PENGKAJIAN Parenkim : infiltrat (-) No. Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana Kesan : Subdiafragma proses Monitoring 1. Ulkus pedis DR, KD (BSS, Non digiti I,IV,V . Ureum,kreatinin,SGOT, Ro pedis dextra EKG Farmakologis kkal Farmakologis IVFD RL gtt x/m Perawatan luka dengan Nacl 0,9 % SGPT,albumin,Globulin) -Diet DM 1700

Inj Ceftriaxon 2x 1 gram 2. DM Type 2 DR,KD Hba1c BSN/BSPP Urin rutin Normoweight uncontrolled

2.

DIAGNOSIS KERJA Ulkus pedis Digiti I,IV,V et DM type 2 NW uncntrolled DIAGNOSA BANDING :

3.

PENATALAKSANAAN Nonfarmakologis : Istirahat Diet DM 1700 kkal Farmakologis : IVFD RL gtt xxx/menit Perawatan luka dengan Nacl 0,9 % Inj Ceftriaxon 2x 1 gram

4. RENCANA PEMERIKSAAN DR, Ro Thorax PA EKG Urin rutin KD (BSS,Ureum,kreatinin,asam urat,SGOT,SGPT,albumin,globulin)

5. Anggota Tim Jaga : UGD : Tahap 1 : dr.Fitri Nuryani dr.Miliyandra Tahap 2 : dr. Syafriadi dr. M Regan dr. Aprizal Satria Bangsal : Tahap 1 : dr. Agus Arief Wijaya Tahap 2 : dr. Radhitya ( ( ( ) ( ) ( ) ) ) ( ( ) )

Mengetahui, Pembimbing Laporan Jaga Ketua Tim Jaga

dr.H.Fuad Bakrie, SpPD, KGEH

dr.sari mulia