Anda di halaman 1dari 5

BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN No. Reg.

RS Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk MRS 1. ANAMNESIS a. Keluhan Utama : sesak nafas yang bertambah hebat sejak 3 hari SMRS b. Riwayat Perjalanan penyakit : Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas yang dipengaruhi oleh aktifitas (jalan 20 meter), sesak tidak dipengaruhi emosi dan cuaca, os lebih nyaman tidur menggunakan 3 bantal tersusun tinggi, terbangun pada malam hari karena sesak (+). Os juga mengeluh batuk, batuk berdahak warna putih, darah (-), nyeri dada saat batuk (-), berdebar-debar (-), demam (-), keringat malam hari (-), nafsu makan biasa, penurunan berat badan tidak ada, mual (-), muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan, os berobat ke dokter umum diberikan obat tapi os lupa nama obatnya, keluhan sedikit berkurang. Sejak 2 minggu SMRS os kembali mengeluh sesak terutama saat os beraktifitas terutama ketika berjalan 10 meter, sesak berkurang dengan istirahat, os berobat ke dokter umum, diberikan obat yang membuat sering BAK, keluhan sedikit berkurang. Sejak 3 hari SMRS os mngeluh sesak nafas bertambah hebat, sesak dirasakan os jika berjalan ke kamar mandi, sesak tidak berkurang dengan istirahat, os kemudian ke RSMH dan dirawat. Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan : Riwayat merokok (+) selama 30 tahun, @ 2 - 3 bks perhari : RM 753719 /RD 13023852 : Tn. syafran : 64 tahun : Wiraswasta : jln sekip lebak mulyo no 1180 kemuning sekip jaya : 15 Agustus 2013, Pukul : 20.59 wib : Anyelir

Riwayat minum alcohol (+) selama 20 tahun Riwayat memakai tato selama 15 tahun 2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : a. Tampak sakit sedang b. Sensorium c. TD d. Nadi e. RR f. T g. TB h. BB i. RBW : Compos mentis : 130//90 mmHg : 96 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup : 28 x/m : 36,8 C : 165 cm : 59 kg : 81 % (underweight)

Keadaan Spesifik : Kepala : Conj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (-), eksoftalmus (+) Leher : JVP (5+2) CmH2O, Pembesaran KGB (-), struma (+), nodul(+) Thorax : COR: I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas jantung atas ICS II, kanan LPS dekstra, kiri LAA sinistra A : HR: 96 x/m, murmur (+) diastolik grade 3/6 di katub mitral, gallop (-) Pulmo (Anterior): I : Statis simetris, dinamis paru kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor dikedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+), wheezing (-) Abdomen:

I : Datar P : Lemas, hepar teraba 2 jbac, lien tak teraba P : Timpani A : Bising usus (+) normal Extremitas: Edema pretibial (+) PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium (RSMH 15 Agustus 2013): menunggu hasil BSS: 101 mg/dl Hb Ht Leukosit : g/dl : % : /mm3 Ureum Creatinin Asam urat SGOT SGPT : mg/dl : mg/dl : mg/dl : U/L : U/L

Trombosit : /mm3 DC : 0/0/0/0/0/0

EKG SR, axis kiri, HR 120 x/mnt, gel P tidak bs dinilai, PR interval tidak bisa dinilai, QRS kompleks 0,06 detik, R/S di V1 < 1, SV1 + RV5V6 < 35, ST-T change (-) Kesan : AF rapid ventricular respon + LAD

Kondisi foto baik Simetris kanan dan kiri Trachea di tengah Sela iga melebar Kondisi tulang baik Sudut costofrenicus kanan dan kiri tajam CTR > 50 % Diafragma tenting (-) Parenkim : emfisematous lung, bronkovaskular meningkat Kesan : kardiomegali+PPOK

MASALAH DAN PENGKAJIAN No. Masalah 1. CHF ec THD Rencana Diagnosis Rencana Terapi DR, DK T3, Free T4,TSH Ro thorax PA . EKG Non Farmakologis -Diet Jantung III -Bed rest setengah duduk Farmakologis -IVFD RL gtt x/m Mikro -Inj Furosemide 1x 20 mg -Digoxin 1 x 0,25 mg -PTU 1 x 100 mg Rencana Monitoring Balance cairan

PPOK Stabil

Spirometri Ro thorak PA

Non Framakologis Diet TKTP

EKG

Farmakologis Salbutamol 3 x 2 mg

2.

DIAGNOSIS KERJA CHF ec THD + PPOK Stabil DIAGNOSA BANDING : CHF ec ASHD +asma bronkhial

3. PENATALAKSANAAN Non Farmakologis -Diet Jantung III -Bed rest setengah duduk 02 3 lt/menit Farmakologis IVFD RL gtt x/m Mikro Inj Furosemide 1x 20 mg Digoxin tab 1 x 0,25 mg PTU tab 1 x 100 mg Balance cairan 4. RENCANA PEMERIKSAAN DR, KD, Free T4, T3, TSH Ro Thorax PA EKG serial Spirometri