Anda di halaman 1dari 2

CHECKLIST KEGIATAN PENDAMPING

PROGRAM KELUARGA HARAPAN


Nama Propinsi
Nama Kabupaten

: Bengkulu
: Bengkulu Utara
bengkulu utara

Bulan
Minggu Ke

:
:

Kegiatan (checklist sesuai yang dilakukan)

Kecamatan
Desa / Kelurahan
Nama Pendamping

: Putri Hijau
: .
: Satria pristiance, S.Si

Instansi / Petugas *)

Tanggal Pelaksanaan

Paraf Petugas & Cap

Melakukan Pertemua Awal & Validasi

Melakukan Pemutakhiran Data Peserta

Menerima & Menindaklanjuti Pengaduan

Melakukan Sosialisasi PKH

Melakukan kunjungan ke Peserta

Melakukan Koordinasi dengan Instansi terkait

Melakukan Pertemuan dengan Petugas Faskes

Melakukan Pertemuan dengan Petugas Fasdik

Melakukan Pertemuan Kelompok RTSM

Mengadakan Pertemuan dengan UPPKH Kab/Kota

Mendampingi Peserta PKH ke Faskes

Mendampingi Peserta PKH ke Fasdik

Mendampingi Peserta saat Pembayaran

Melakukan Rekonsiliasi

Melakukan Monitoring Faskes

Melakukan Monitoring Fasdik

Melakukan Monitoring Peserta PKH

Melakukan Penanganan Pengaduan Peserta

Melakukan Penanganan Pengaduan Non Peserta

Kegiatan Lainnya (Sebutkan)

Keterangan:
*) diisi dengan angka
1. RTSM (ketua kelompok)
2. Kepala Desa / Aparat Desa
3. Camat / Aparat Kecamatan
4. Dokter / Petugas Puskesmas, Posyandu,
Pustu, Pusling, Polindes, dll
5. Kepala Sekolah / Guru, Satuan Sekolah
6. Kepala Dinas / Aparat Dinas Sosial
7. Kepala Dinas / Aparat Dinas Pendidikan
8. Kepala Dinas / Aparat Dinas Kesehatan
9. Kepala Dinas / Aparat Bappeda
10. Kepala Dinas / Aparat BPS
11. Kepala Dinas / Aparat Kominfo
12. Kepala / Petugas PT. Pos
10. Bupati / Walikota/Aparat Pemda
11. Lain-lain

.., / ./
2012
2009
Pendamping

(Satria Pristiance, S.Si)


Mengetahui
Koordinator Wilayah

Penanggung Jawab
UPPKH Kab/Kota

()

()

REKAPITULASI KEGIATAN PENDAMPING


PROGRAM KELUARGA HARAPAN
Nama Propinsi
Nama Kabupaten

:
:

Bulan

No

Nama Pendamping

Kecamatan

Jumlah Kegiatan yang Dilakukan


Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

Jumlah Kegiatan
Dalam Satu Bulan

Keterangan

10
11
12
13
14
15

.., / ./ 2009

Penanggung Jawab
UPPKH Kab/Kota