Anda di halaman 1dari 18

STATUS PASIEN BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH Nama Mahasiswa NIM : Nicholas Redly : 030.08.

179

Dokter Pembimbing : Dr. Tri Endah S, Sp.U

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : Tn. N

Suku Bangsa : Indonesia

_____________________________________________________________________________ _ Umur : 72 tahun Agama : Islam _____________________________________________________________________________ _Jenis Kelamin : Laki-laki _____________________________________________________________________________ _ Pekerjaan : tidak bekerja _____________________________________________________________________________ Alamat : Kp.Babakan Jl. Kemang Tanggal masuk RS: 07 Desember 2012

A.

ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 20 Februari 2013, jam 07.30 WIB Keluhan Utama Keluhan Tambahan : tidak bisa berkemih tanpa kateter sejak 5 bulan SMRS :-

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan tidak bisa berkemih tanpa menggunakan kateter 18fr sejak 5 bulan SMRS, os menyangkal adanya keluhan kencing berdarah, kencing berpasir, nyeri saat berkemih, tidak nyeri pinggang, demam, mual, muntah. 5 bulan SMRS pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa berkemih sejak 1 hari yang lalu, tidak bisa BAK walaupun pasien sudah mengedan dan mengganti-ganti posisi badan saat berkemih. Os sudah lama mengeluhkan sulit BAK. Os sering merasakan sulit memulai berkemih

sehingga harus mengejan, menunggu lama saat permulaan berkemih, merasa BAK tidak tuntas, sulit menahan BAK, pancaran lemah dan menetes pada akhir BAK, warna urin kuning tua, tidak ada darah, tidak ada pasir, dan pada malam hari os suka terbangun untuk berkemih sekitar 3-4x. Os menyangkal keluhan demam dan nyeri pinggang. Di IGD Os dipasangkan selang (kateter). Os memakai kateter setiap hari dan mengganti kateter setiap 1 minggu sekali selama hampir 5 bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu Os sudah lama mengeluhkan kesulitan berkemihnya ini. Tahun 1991 pasien menjalani operasi hernia. Pasien mempunyai riwayat hipertensi grade I terkontrol. Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis, stroke, trauma dan alergi. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga os yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat darah tinggi, kencing manis maupun alergi pada keluarga os disangkal.

Riwayat Kebiasaan Os tidak ingat jumlah air putih yang diminum dalam sehari, tetapi os mengaku jarang minum air putih dan lebih senang minum teh. Os dulu seorang perokok tetapi sekarang sudah tidak merokok lagi. Os tidak mengkonsumsi alcohol.

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus

( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe

( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri ulu hati ( - ) Perut membesar ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( + ) Retensi urin ( + ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan

( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain : Mialgia Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi

( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) I-PSS In the past month Incomplete emptying Frequency Intermittency Urgency Weak stream Straining Nocturia score 5 4 3 3 5 5 4 : 50 kg : 55 kg : 50 kg

I PSS = 29 (severe) B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Keadaan gizi Tanda Vital Tekanan Darah : 140/60 mmHg Frekuensi Nadi : 88 x/menit, reguler, isi cukup. : Compos mentis : Cukup

Frekuensi Nafas : 20x/menit , pola pernafasan normal, thorako-abdominal, tidak terlihat penggunaan otot bantu napas. Suhu : 36,8oC

Pemeriksaan Sistematik Kepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : Palpebra tidak oedem, pupil bulat isokor Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Hidung: Normosepta, deformitas - , Sekret -/Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-) Mukosa bibir pecah-pecah () Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap, gusi hiperemis () Lidah bersih dan papilla normal Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, kriptus tidak melebar, detritus () Telinga : Normotia Leher : JVP 5+1 cmH2O KGB tidak teraba membesar Kelanjar tiroid tidak teraba membesar Trakhea berada di tengah Thoraks Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba ics V pada 2 cm linea midclavicularis sinistra

Perkusi : - Batas atas jantung pada ics III linea parasternal sinistra - Batas kanan jantung pada linea parasternal kanan ics III-IV-V - Batas kiri jantung ics V pada 3 cm medial linea midklavikularis sinistra Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, memar (-) Palpasi Perkusi : vocal fremitus sama kuat paru dextra dan sinistra : sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Inspeksi : datar, simetris Palpasi Perkusi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani pada seluruh abdomen.

Auskultasi : bising usus normal 3 kali permenit

Ekstremitas Atas : akral hangat, oedem -/-, deformitas -/-

Bawah : akral hangat, oedem -/- , deformitas -/-

C. STATUS UROLOGI Regio Costo vertebrae angle

Inspeksi Palpasi Perkusi

: jejas (-), tanda-tanda radang (-) : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), ballottement (-) : nyeri ketuk (-)

Regio Supra symphisis Inspeks Palpasi Perkusi : warna kulit sama dengan sekitar, jejas (-), sikatriks (-), tanda-tanda radang (-) : nyeri tekan (-), vesika urinaria tidak teraba penuh : tympani

Regio Genitalia Eksterna Penis Inspeksi : kelainan bentuk (-), OUE letak normal, tanda radang (-), terpasang kateter folley no 18 tahanan baik, aliran lancar, warna urin kuning tua, darah (-). Palpasi Scrotum Inspeksi Palpasi Rectal Toucher Inspeksi Rectal Toucher : disekitar anus massa (-), ulcerasi (-), tanda-tanda radang (-). : tonus sphincter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin : pembesaran (-), tanda-tanda radang (-) : testis teraba kanan dan kiri, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-) : nyeri tekan (-), tidak teraba massa

tidak berbenjol, teraba prostat dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, pool atas tidak teraba, sulcus mediana menghilang, nyeri tekan (-), pada sarung tangan darah (-), feces (-). PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Rutin Tanggal 17 Januari 2013 Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit CT BT SGOT SGPT Albumin Gula darah sewaktu Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida Urinalisa Warna Kejernihan Glukosa Bilirubin Keton pH Berat Jenis Albumin Urobilinogen Nitrit Darah Esterase leukosit Sedimen urine Leukosit Erotrosit Epitel Silinder Kristal Bakteri Jamur

12,8 40 335 8,9 10 detik 2.30 detik 14 22 4,3 111 21 1,00 144 4,1 108 Hasil Pemeriksaan Kuning Agak keruh Negatif Negatif Negatif 6,5 1020 2+ 0,2 Negatif 2+ 1+ 8 10 /LPB 5 8 /LPB Positif / LPB Negatif / LPK Negatif Negatif Negatif /LPB

13.2-17.3 g/dl 40-52 % 150 440 ribu/uL 3,8 10,6 ribu/uL 5 - 15 detik 1 - 6 detik < 33 mU/dl < 50 mU/dl 3,2 4,6 g/dl < 110 mg/dL 17 49 mg/dL < 1,2 mg/dL 135 155 mmol/L 3,6 5,5 mmol/L 98 109 mmol/L Nilai Normal kuning Jernih Negatif Negatif Negatif 4,6 8 1005 1030 Negatif 0,1 1 E.U./dL Negatif Negatif Negatif <5 <2 Positif Negatif Negatif Negatif Negatif

Lab Nov 2012 Hasil Pemeriksaan PSA total Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit 13,96 13,3 45 335 14 Nilai Normal 0,21 6,77 ng/mL 13.2-17.3 g/dl 40-52 % 150 440 ribu/uL 3,8 10,6 ribu/uL

Resume Laki-laki, 79 tahun, datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan tidak bisa berkemih tanpa menggunakan kateter 18fr sejak 5 bulan SMRS, os menyangkal adanya keluhan kencing berdarah, kencing berpasir, nyeri saat berkemih, tidak nyeri pinggang, demam, mual, muntah. 5 bulan SMRS pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa berkemih sejak 1 hari yang lalu, tidak bisa BAK walaupun pasien sudah mengedan dan mengganti-ganti posisi badan saat berkemih. Os sudah lama mengeluhkan sulit BAK. Os sering merasakan sulit memulai berkemih sehingga harus mengejan, menunggu lama saat permulaan berkemih, nyeri saat berkemih, merasa BAK tidak tuntas, sulit menahan BAK, pancaran lemah dan menetes pada akhir BAK, warna urin kuning tua, tidak ada darah, tidak ada pasir, dan pada malam hari os suka terbangun untuk berkemih sekitar 3-4x. Os mengaku jika berubah posisi saat berkemih, urin tetap tidak lancar. Os menyangkal keluhan demam dan nyeri pinggang. Di IGD Os dipasangkan selang (kateter). Os memakai kateter setiap hari dan mengganti kateter setiap 1 minggu sekali selama hampir 5 bulan. Pemeriksaan fisik didapatkan hasil tekanan darah 140/60 mmHg, nadi 88 x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36oC. Status generalis tidak ditemukan kelainan.Pada pemeriksaan rectal toucher pool atas prostat tidak teraba dan sulcus mediana menghilang. Hasil pemeriksaan penunjang PSA total 13,96 ng/mL.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Benign Prostat Hiperplasia Dasar diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium Pasien pria dengan usia 72 tahun Sulit berkemih sejak 5 bulan SMRS Sulit memulai berkemih sehingga harus mengejan Menunggu lama saat permulaan BAK Merasa BAK tidak tuntas

Sulit menahan BAK Pancaran lemah dan menetes pada akhir BAK Pada malam hari suka terbangun untuk berkemih sekitar 3-4x. Urin tetap tidak lancar jika berubah posisi saat berkemih Pada rectal toucher pool atas prostat tidak teraba dan sulcus mediana menghilang yang menunjukkan adanya kemungkinan pembesaran prostat

PSA meningkat

DIAGNOSIS BANDING Vesicolithiasis Dasar yang mendukung: sulit berkemih dan perlu mengejan setiap mulai berkemih, pancaran lemah dan menetes pada akhir BAK, sering terbangun untuk berkemih pada malam hari. Dasar yang tidak mendukung: urin tetap tidak lancar jika berubah posisi saat berkemih,

Striktur Urethra Dasar yang mendukung : sulit BAK, memerlukan waktu untuk menunggu urin keluar dan mengedan untuk mengeluarkan urinnya, pancaran lemah dan menetes pada akhir BAK, ada rasa ridak puas setelah berkemih, nyeri saat berkemih Dasar yang tidak mendukung : tidak ada pancaran urin bercabang

Karsinoma prostat Dasar yang mendukung : usia diatas 50 tahun, BAK tersendat, memerlukan waktu untuk menunggu urin keluar dan mengedan untuk mengeluarkan urinnya, setelah urin keluar pancarannya lemah dan kecil. Ada rasa tidak puas setelah berkemih.

Dasar yang tidak mendukung : Pada karsinoma prostat biasanya disertai pembesaran kelenjar limfe inguinal. Pada pemeriksaan rectal toucher tidak ditemukan perabaan prostat yang konsistensinya keras, asimetris dan bernodul-nodul.

PEMERIKSAAN ANJURAN Urinalisa : untuk melihat keadaan urin baik makroskopik maupun mikroskopik. Untuk mengetahui apakah ada infeksi saluran kemih, mencari kemungkinan adanya sel-sel darah, silinder ataupun kristal Uretroskopi : untuk menyingkirkan Diagnosis Banding striktur uretra. Ultrasonografi secara transabdominal atau transrectal (TRUS): untuk mengetahui pembesaran prostat dan mengukur sisa urin/volume buli Biopsi prostat: untuk menyingkirkan DD karsinoma prostat

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa: Perbanyak minum air putih Banyak makan makanan berserat Hindari mengankat barang berat

Medikamentosa: Antibiotik broad spectrum Analgetik Pencahar

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Laporan Operasi Tanggal: 20 Februari 2013 Nama operator: dr. Tri Endah, Sp.U / dr. Taufik D/ sebelum operasi: Retensi urin e.c BPH D/ post operasi: Retensi urin e.c BPH Nama/macam operasi: TURP Laporan Operasi: Pasien posisi litotomi dalam anestesi spinal Asepsis dan antisepsis di daerah operasi dan sekitarnya Dilakukan sistoskopi: tampak mukosa buli tidak hiperemis, trabekulasi berat, sakulasi (+), divertikel (-), massa (-), batu (-), muara ureter kanan dan kiri normal, vero muntanum dalam batas normal, kissing lobe prostat Dilakukan TURP secara sistematis, chip dikeluarkan dengan ellik evakuator, dikirim ke PA Perdarahan dirawat Tes BAK Pasang FC 24 fr 3 way, balon 50 cc, fraksi (+), drip NaCl 0,9% Operasi selesai

Instruksi post-op: Awasi tanda vital dan produksi urin Cek DPL dan elektrolit post op koreksi bila perlu Bed rest Diet bebas

Rencana besok off traksi kateter Terapi: IVFD NaCl 0,9% 2Kolf / 24 jam Cefoperazone sulbactam 2 x 1 gr i.v. Tramadol 3 x 100 mg i.v. Ranitidine 2 x 50 mg i.v. Transamin 3 x 500 mg i.v. Vit K 3 x 10 mg i.v. Dycinone 2 x I ampul

FOLLOW UP 21 Februari 2013 S: O: Sedikit nyeri di ujung kemaluan. Nyeri perut bawah tidak ada. Tidak ada pusing, mual dan muntah. BAB 1x. CM, TSR Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi Suhu Pernafasan : 84x/menit : 360C : 24x/menit

Jumlah urin pada urine bag: 1500cc (dari malam hingga pagi hari), warna jernih A: P: Post TUR-P H+1 Aff traksi Bed rest IVFD NaCl 0,9% 2Kolf / 24 jam Cefoperazone sulbactam 2 x 1 gr i.v. Tramadol 3 x 100 mg i.v. Ranitidine 2 x 50 mg i.v. Transamin 3 x 500 mg i.v. Vit K 3 x 10 mg i.v. Laxadine syr 2 x C I Dycinone 2 x I amp

22 Februari 2013 S: O: Tidak ada keluhan CM, TSR

Tekanan darah: 130/70 mmHg Nadi Suhu Pernafasan : 80x/menit : 360C : 20x/menit

Jumlah urin pada urine bag: 500cc (dari malam hingga pagi hari), warna kemerahan A: P: Post TUR-P H+2 Mobilisasi Off infus pertahankan venflon IVFD NaCl 0,9% 2Kolf / 24 jam Cefoperazone sulbactam 2 x 1 gr i.v. Tramadol 3 x 100 mg i.v. Ranitidine 2 x 50 mg i.v. Transamin 3 x 500 mg i.v. Vit K 3 x 10 mg i.v Laxadine syr 2 x C I Dycinone 2 x I amp

23 Februari 2013 S: O: Tidak ada keluhan CM, TSR Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi Suhu Pernafasan : 80x/menit : 360C : 20x/menit

Jumlah urin pada urine bag: 500cc (dari malam hingga pagi hari), warna jernih

A: P:

Post TUR-P H+3 Aff kateter dan venflon, boleh pulang Bladder Training Boleh rawat jalan Obat iv dihentikan ganti oral : Kaltrofen tab 3 x I Transamin 3 x I Vit K tab 3 x I Laxadine syr 2 x C I