Nomor :

Lamp. : 1 bendel
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Perumahan Kabupaten Sleman
di S l e m a n.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Data Pemohon
(pemilik bangunan, data sesuai fotocopy KTP/SIM yang dilampirkan)
a. Nama pemohon
: ...................................................................................................................................
b. Alamat rumah

: ....................................................................................................................................

c. Nomor bukti identitas diri : ....................................................................................................................................

d. Nomor telepon / Hp

: ....................................................................................................................................

II. Data Penerima Kuasa Pengurusan (bila dikuasakan)

(data sesuai fotocopy KTP/SIM yang dilampirkan)
a.

Nama
penerima
: .................................................................................................................................

kuasa

b.

Alamat rumah
: .................................................................................................................................

c.

Nomor
bukti
identitas
:..................................................................................................................................

d.

Nomor telepon / Hp : ..................................................................................................................................

diri

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan termasuk persyaratan pendukungnya sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku, yaitu :
1.

Pengesahan / Pemutakhiran *) RTB atau SKTBL (beserta persyaratannya antara lain : izin pembuangan
air limbah, penutupan saluran drainase, penebangan pohon, izin konstruksi reklame dan izin pengelolaan
sampah);

2.

Pengesahan / Pemutakhiran *) RTB khusus perumahan dan RTB per kavling untuk sejumlah..............unit
kavling dan ..... unit bidang sarana prasarana perumahan (beserta persyaratannya antara lain : izin
pembuangan air limbah, penutupan saluran drainase, penebangan pohon, izin konstruksi reklame dan izin
pengelolaan sampah).

III. Data Bangunan (data sesuai dokumen yang dilampirkan)

a. Nama pemilik bangunan
: ..........................................................................................................
b. Alamat dan Telpon

: ..........................................................................................................
.........................................................................................................

c. Nomor bukti identitas diri

: ...

d. Fungsi utama bangunan gedung

: .........................................................................................................

e. Luas tanah keseluruhan

: .........................................................................................................

f. Lokasi Bangunan Gedung

1. Jalan

: .........................................................................................................

2. Padukuhan, RT, RW

: .........................................................................................................

3. Desa

: .........................................................................................................

4. Kecamatan

: .........................................................................................................

IV. Data Kepemilikan Hak Atas Tanah

a. Sertifikat Tanah 1
1. Nama pemilik
2. Luas tanah
3. Status & nomor hak atas tanah
Formulir Permohonan IMB Bangunan Gedung

: ...............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: SHM / HGB / Hak Pakai / .....................................................................

Nomor .................................. Surat Ukur Nomor .................................

b. Sertifikat Tanah 2 (jika sertifikat lebih dari 1)

1. Nama pemilik
2. Luas tanah

: ...............................................................................................................
: ..............................................................................................................

3. Status & nomor hak atas tanah

: SHM / HGB / Hak Pakai / .....................................................................

Nomor .................................. Surat Ukur Nomor .................................

c. Sertifikat Tanah 3 (jika sertifikat lebih dari 2)

1. Nama pemilik
2. Luas tanah

: ...............................................................................................................
: ..............................................................................................................

3. Status & nomor hak atas tanah

: SHM / HGB / Hak Pakai / .....................................................................

Nomor .................................. Surat Ukur Nomor .................................

d. Nomor bukti kerjasama / sewa menyewa (notariil) : ...........................................................................................

(Apabila pemilik bangunan bukan pemilik tanah)
V.

Penanggung Jawab
a. Nama penanggung jawab perencana arsitektur

: .....................................................................................

b. Nama penanggung jawab perencana struktur

: .....................................................................................

c. Nama penanggung jawab pelaksana pembangunan

: .....................................................................................

(Melampirkan surat pernyataan)

V. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi :
a.

Tahap 1: sampai dengan ............ %

b.

Tahap 2: sampai dengan ................... %

c.

Tahap ............. %

VI. Perkiraan biaya pembangunan (berdasarkan RAB):

a.

Tahap 1: Rp .........

b.

Tahap 2: Rp .........

c.

Tahap .............

VII. Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan :

A. Persyaratan Administrasi:
1. Fotocopy KTP pemohon;
2. Surat kuasa diatas materai (jika dikuasakan);
3. Fotocopy KTP penerima kuasa;
4. Fotocopy bukti hak atas tanah;
5. Bukti hubungan pemohon dengan pemilik tanah (jika pemohon bukan pemilik tanah dalam bentuk
kerelaan, sewa menyewa atau kerjasama);
6. Fotocopy IPPT (untuk yang wajib IPPT);
7. Fotocopy dokumen lingkungan (jika dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku);
8. Denah lokasi
B. Persyaratan Teknis:
1. Persyaratan teknis Pengesahan / Pemutakhiran *) Siteplan / SKTBL (termasuk izin penutupan saluran
drainase; izin pembuangan air limbah; izin penebangan pohon; izin konstruksi reklame):
a.
Gambar siteplan dengan ukuran kertas minimal A3 disertai ukuran yang jelas dan ber-kop
sesuai format terlampir;
b.
Gambar rencana penebangan pohon (jika dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku);
c.
Gambar rencana penutupan drainase (jika dipersyaratkan sesuai ketentuan yang
berlaku);

Formulir Permohonan IMB Bangunan Gedung

d.

Gambar rencana pembuangan air limbah (jika dipersyaratkan sesuai ketentuan yang
berlaku);

e.
f.

Gambar rencana dan perhitungan konstruksi reklame (jika dipersyaratkan sesuai

ketentuan yang berlaku);
Gambar denah, tampak dan potongan.

2. Persyaratan teknis Izin Mendirikan Bangunan :

a. Gambar denah, rencana pondasi, rencana atap, rencana sanitasi, tampak muka, tampak samping,
tampak belakang, potongan melintang, potongan memanjang, dengan skala : 1 : 200, 1 : 100, 1 : 50, 1
: 20 atau 1 : 10;
b. Perhitungan dan gambar konstruksi beton yang ditandatangani penanggung jawab konstruksi (untuk
bangunan bertingkat);
c. Perhitungan dan gambar konstruksi baja yang ditandatangani penanggung jawab konstruksi baja
(apabila menggunakan rangka baja);
d. Rencana Anggaran Biaya
e. Dokumen kontrak apabila pekerjaan diborongkan.
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan dan selanjutnya apabila semua
persyaratan telah dinilai memenuhi persyaratan mohon untuk dapat diproses izinnya.

Sleman,..............

Pemohon
(pemilik bangunan)

(Materai Rp.6000,-)

.........................
Nama Terang

Catatan : Semua berkas yang dilampirkan dibuat rangkap 2 ( asli dan fotocopy)

Formulir Permohonan IMB Bangunan Gedung