ASESMEN GERIATRI

I. IDENTITAS Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Alamat Nomor telepon Pekerjaan Kegiatan Sekarang Nama Orang Terdekat : Ibu K : Perempuan : 80 tahun : Islam : SD : Ngasem : : Ibu Rumah Tangga : Dirumah : L (anak) : N (Pembantu Rumah Tangga) Perempuan : 1 Perempuan : 8 Perempuan : 2

Orang yang Tinggal Serumah Jumlah anak Jumlah Cucu Jumlah Cicit

: Laki-laki : 5 : Laki-laki : 2 : Laki-laki : 4

Asesmen Dibuat anggal : 28 Mei 2010 Pengirim Pasien :-

II.

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI PROBLEM Penglihatan CARA PEMERIKSAAN Ada 2 bagian: 1. Pertanyaan: apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkendara, mennton TV atau membaca atau melakukan aktivitas sehari-hari karena penglihatan anda? 2. Jika Ya: Lakukan tes snellen saat memakai lensa koreksi (bila memungkinkan) jika tidak HASIL POSITIF Terdapat ketidakmampuan melihat dalam jarak > 20/40 dengan kartu snellen. HASIL Ya (Positif), Dapat membaca jelas dengan bantuan kacamata

memungkinkan bisa juga dilakukan tes membaca Koran. Pendengaran 1. Menggunakan audioskope pada 40dB, tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz. 2. Jika tidak memungkinkan lakukan tes bisik pada masing-masing telinga pasien. Ketidakmampuan untuk mendengar frekuensi 10002000 Hz atau tes bisik pada kedua telinga atau salah satu telinga. Ya (Positif), Tidak mampu mendengarkan dengan jelas pada kedua telinga saat dilakukan tes berbisik. Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk melakukan instruksi: Berdiri dari kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke kursi, duduk secara berurutan. Inkontinensia Urin Ada 2 bagian: 1. Pertanyaan: tahun lalu apakah anda pernah ngompol? 2. Jika Ya: pernahkah anda mengompol dalam selang waktu enam hari? Nutrisi, Penurunan Berat Badan Ada 2 bagian: 1. Pertanyaan: apakah berat anda turun 10 lb (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk itu? 2. Timbanglah berat badan pasien. Memori Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal pemeriksaan pasien diberi perintah untuk mengingat 3 benda yang diucapkan pemeriksa untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh pemeriksa). Jika erdapat penurunan berat badan dan pada berat bdan yang < 100lb. Tidak dapat menyebutkan kembali setelah lebih dari 1 menit. Tidak (Negatif), Masih dapat menyebutkan kembali setelah lebih dari 1 menit.
2

Tidak mampu melakukan instruksi dalam 15 detik. Ya untuk kedua pertanyaan

Ya/Tidak

Tidak (Negatif), Tidak pernah mengompol.

Tidak (Negatif), Berat badan relatife stabil.

Depresi

Pertanyaan: Apakah anda sering merasa sedih atau depresi?

Ya untuk pertanyaan tersebut.

Tidak (Negatif), Hidupnya bahagia dan santai.

Keterbatasan Fisik

Ada 6 pertanyaan: Apakah anda dapat. 1. Melakukan aktivitas sepeti jalan cepat atau bersepeda? 2. Pekerjaan berat dirumah seperti membersihkan jendela, pintu, dinding? 3. Pergi belanja ke tempat grosir atau kain? 4. Pergi ke suatu tempat yang agak jauh dengan belajar? 5. Mandi, baik dengan spon, bak mandi, shower? 6. Berpakaian seperti memakai kaos, mengancingkan dan menarik resleting, memakai sepatu?

Tidak untuk salah

Ya (Positif),

satu atau lebih dari Sudah tidak pertanyaan tersebut. dapat melakukan aktivitas berat seperti jalan cepat atau bersepeda.

III.

RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK 1. RIWAYAT MEDIS a. Keluhan utama pasien

b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi c. Riwayat keehatan lain: Pemeriksaan kesehan pada Pemeriksaan gigi/gigi tiruan Lain-lain: d. Riwayat alergi
3

e. Kebiasaan dan lingkungan Apakah lingkungan disekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak licin, tidak banyak tangga, dll? f. Riwayat obat-obatan yang diminum saat ini Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya? Bagaimana cara anda meminum obat? Kotak obat/ diingatkan keluarga / daftar / jika ada gejala saja g. Ringkasan gejala Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) dan bila kronik (K) Beri penjelasan ringkas pada gejala yang ada Anoreksia Lelah/capai BB turun Insomnia Nyeri kepala Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Gangguan gigi tiruan Batuk/mengi Sesak nafas Tak enak pada dada waktu kerja Sesak waktu tidur Sembab di kaki Jatuh Pingsan Nyeri telan Nyeri perut Gangguan BAB (terdapat darah) Gangguan BAK (terdapat darah) Gangguan kaki
4

Lemah / lumpuh setempat / gangguan rasa

Gangguan penglihatan sementara Sering lupa Depresi Mengembara / kelakuan aneh

h. Penapisan depresi: Untuk setiap pertanyaan dibawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa serinkah bulan lau anda : Mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth: mengunjungi teman) Merasa gugup Merasa tenang dan damai Merasa sedih sekali Bahagia Sangat sedih dan tidak ada satupun yang dapat menghibur Merasa tidak ada lagi yang dapat diharapkan Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5). i. Keterbatasan Fungsional Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan : Pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll) Pekerjaan sedang (angkat belanjan, menggeser meja, dll) Pkerjaan rumah yang ringan Pekerjaan di kantor Membungkuk, berlutut, sujud
5

j. Apa yang anda harapkan dari asesmen ini?

2. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum b. Antropometri : : TB BB : :

IMT (BMI) : Kesimpulan : c. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri Duduk : :

Berbaring : (jarak 2 menit) Nadi Respirasi d. Kulit e. Pendengaran f. Penglihatan : : : : :

g. Mulut, sendi rahang dan gigi : h. Leher i. Dada Paru-paru : : :I: P: P: A: Jantung :I: P: P: A: j. Abdomen :I: P: P:
6

A: k. Muskuloskletal :

3. DATA PENUNJANG a. Laboratorium 1) Darah rutin 2) Urin rutin 3) Profil Lipid : : : : Kolesterol : Trigliserid : 4) Faal hati 5) Faal ginjal 6) Faal jantung 7) Gula darah b. Radiologi c. EKG d. Lain-lain : : : : : : : HDL : LDL :

4. DAFTAR MASALAH

IV.

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT 1. Kesehatan umum a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini : Sempurna / Sangat Baik / Baik / Cukup / Kurang Baik b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu terakhir : Tidak Pernah / Sangat Ringan / Ringan / Sedang / Parah / Sangat Parah

2. Kemampuan melakukan kegiatan a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari / activity daily living (AHS/ADL) Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali. Berjalan Memakai Baju I I A A D D
7

Mandi Makan BAB/BAK Berdandan

I I I I

A A A A

D D D D

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS instrumental / IADL) Menggunakan telepon Berbelanja Menyiapkan Makanan Mengerjakan pekerjaan rumah Meminum Obat Mengatur Keuangan Mencuci I I I I I I I A A A A A A A A D D D D D D D D

Bepergian (naik bis,taksi,sepeda,dll) I

3. Review system organ pada usia lanjut a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau membaca karena kurang jelasnya penglihatan anda? b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa? Apakah anda menggunakan alat bantu dengar? c. Apakah anda merasa mudah lupa? d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir? e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Apakaha anda dapat mengontrol BAB? f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir? g. Apakah anda minum alcohol? Jika ya, berapa banyak alcohol yang anda minum per minggu? Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

4. Apakah anda tinggal dengan seseorang Jika Ya, Siapa? Anak / Saudara ? teman / Orang lain Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat?
8

Orang lain (Pembantu Rumah Tangga) Siapa yang membantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi? Anak

V.

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

No. Pasien : No. CM No 1. 2. 3. 4. I ORIENTASI 5. 6. 7. 8. 9. :

Nama Pasien : Ibu F Umur : 80 Tahun Nilai Tanggal Hari Bulan Tahun Musim Ruangan Rumah Sakit Kota Propinsi 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10. Negara 11. Bola II REGISTERASI (Mengingat 3 kata) 12. Melati 13. Kursi 14. 93 atau U ATENSI / KALKULASI (serial 100III 7 atau sebut urutan huruf dari belakang kata WAHYU) 15. 86 atau Y 16. 79 atau H 17. 72 atau A 18. 65 atau W IV REKOL / MEMORI (mengingat kembali 11-13) 19. Bola 20. Melati

21. Kursi BAHASA - Penyebutan Pengulangan 22. Jam tangan (arloji) 23. Pensil 24. Namun, tanpa, dan bila 25. Ambil kertas dengan tangan Pengertian Verbal V (perintah kalimat 25-27) kanan 26. Lipatlah menjadi dua 27. Letakkan di lantai Membaca + pengertian bahasa tulisan 28. Tutup mata anda

1 1 1 1 1

1 1 1

Menulis

29. (tulis kalimat lengkap)

Tidak dilakukan

Tiru gambar ini

Tidak dilakukan

VI

Konstruksi

NILAI MMSE Penilaian

26

Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasarkan status mental mini (MMSE) adalah : Normal Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) Probabilitas kognitif terganggu / dugaan dimensia Gangguan kognitif definitive = > 28 = 24 28 = 17 23 = 0 16

Hasil yang didapatkan : Karena ada yang tidak dilakukan sehingga kriteria penilaian dikurangi 2 untuk masingmasing kriteria.
10

Normal Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) Probabilitas kognitif terganggu / dugaan dimensia Gangguan kognitif definitife

= > 26 = 22 26 = 15 21 = 0 14

Total nilai 26. Hasilnya : Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment)

VI.

SKALA DEPRESI USIA LANJUT Nama Pasien Tanggal : Ibu F : 28 Mei 2010

Instruksi : Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Pertanyaan Apakah anda merasa puas dengan hidup ini? Pernakah anda meninggalkan aktivitas dan hobi anda? Apakah anda merasa hidup anda kosong? Apakah anda sering merasa bosan? Apakah anda dalam keadaan asemangat hamper setiap waktu? Apakah anda takut aka nada hal buruk yang menimpa anda? Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu? Apakah anda sering merasa tidak terbantu?

Jawaban Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

Skor 0 1 0 0 0 0 0 0 1

Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar Ya / Tidak dan melakukan hal baru?

10.

Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya ingat / Ya / Tidak konsentrasi anda?

11. 12.

Menurut anda apakah hidup itu indah?

Ya / Tidak

0 0

Apakah anda merasa pretty worthless (tidak berharga) dengan Ya / Tidak

11

kondisi sekarang? 13. 14. 15. Apakah anda merasa penuh dengan energy? Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi sekarang? Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada anda? TOTAL Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak 0 0 0 2

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut : SKALA DEPRESI GERIATRI 1. Tidak 2. Ya 3. Ya 4. Ya 5. Tidak 6. Ya 7. Tidak 8. Ya 9. Ya 10. Ya 11. Tidak 12. Ya 13. Tidak 14. Ya 15. Ya Tiap jawaban sesuai diberi skor 1 Skor 0-5 adalah normal Skor > 5 mengarah pada depresi Hasil yang didapatkan : jumlah skor 2 (Normal) VII. PEDOMAN DIAGNOSIS DEPRESI MERJUK PADA ICD-10

12

Gejala Utama : 1. Dirinya merasa sedih 2. Energi tidak ada / berkurangnya energi 3. Penurunan minat / hobi Gejala lainnya : 1. Rasa harga diri dan kepercayaan diri urun / berkurang 2. Rasa bersalah dan tidak berguna 3. Tidak mau makan / nafsu makan berkurang 4. Konsentrasi dan perhatian berkurang 5. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan yang suram atau pesimistis) 6. Seksual / libido berkurang 7. Sulit tidur 8. Inging merusak diri Depresi ringan Depresi sedang Depresi berat : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya

Ya / Tidak _Tidak_ _Tidak_ _Tidak_

_Tidak_ _Tidak_ _Tidak_ __Ya__ _Tidak_

__Ya__ __Ya__ _Tidak_

Hasil yang didapatkan : 0 gejala utama dan 3 gejala lainnya (Normal) VIII. ASESMEN NUTRISI A. Nutrisi Subyektif Naik 1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan 2. Apakah ada perubahan nafsu makan ____ ____ Ya 3. Apakah ada : Perubahan pembauan Perubahan lidah ___ ____ Tetap Turun _ _ _____ ___ _____ Tidak _____ ____
13

4. Apakah ada masalah : Mengunyah Menelan 5. Apakah ada masalah dengan gigi 6. Apakah ada gangguan pencernaan : Mencret Sembelit Mual Muntah B. Pola Makan 1. Kebiasaan makan pagi 2. Kebiasaan makan siang 3. Kebiasaan makan sore 4. Kebiasaan selingan / ngemil Ya, sebutkan roti lunak 5. Alergi makanan Ya, sebutkan 6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi : a. Makanan pokok b. Lauk hewani c. Lauk Nabati d. Sayuran e. Buah-buahan f. Minuman : Nasi : Ikan Laut, Bamdeng : Tahu, tempe : Kangkung, Wortel : Jeruk, Mangga : Air putih : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak

____ ____ ___ ____ ___ ____ ____

____ ____ _____ ____ _____ ____ ____

IX.

ASSMEN ORAL UNTUK USILA 1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan? Jika tidak, jelaskan 2. Apakah saat ini memakai gigi palsu? Jika ya, sudah berapa lama? Pasien tidak ingat 3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Jika ya, jelaskan 4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar? Ya / Tidak
14

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Ya / Tidak

5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek?

Ya / Tidak

6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan didaerah telinga setelah makan? Ya / Tidak Jika ya, jelaskan 7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan menelan? Jika ya, jelaskan letaknya 8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang? 9. Apakah saai ini sedang minum obat-obatan tertentu? Jika ya, jelaskan untuk sakit apa 10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah makan? Jika ya, apa yang dilakukan Skor : untuk setiap jawaban Ya bernilai 1 1-3 = Gangguan ringan 4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan >7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus Hasil yang didapat : Jumlah Ya : 2 (Gangguan Ringan) X. REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI A. IDENTITAS Nama Pasien : Umur Alamat Pekerjaan : : : Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

B. DAFTAR MASALAH 1. Masalah aktif 2. Masalah pasif

15

C. DIAGNOSIS BANDING

D. DIAGNOSIS

E. TERAPI

F. PLANNING / RENCANA PENATALAKSANAAN

16