Anda di halaman 1dari 25

MANAGED CARE

1. SOLIHIN (1) 2.SUSANTI (9) 3.LILI SURIANI (18)

History of managed care


Managed care dengan model (Health Maintenance Organization) HMO pada dasarnya sudah mulai diterapkan pada tahun 1983 yaitu oleh kaisar Permanente dgn Medical Care Program, tetapi secara meluas mulai diterapkan pada tahun 1973, yaitu dengan diberlakukannya HMO Act, pada periode pemerintahan Noxon. kesehatan dengan model managed care ini mulai dikembangkan di Amerika. Hal ini timbul oleh karena dengan sistem pembiayaan kesehatan yang lama inflasi biaya kesehatan terus meningkat jauh diatas inflasi ratarata, sehingga digali model lain untuk mengatasi peningkatan biaya kesehatan.

Model askes tradisional


askes tradisional Utilisasi pelkes berlebihan

Premi tinggi

Penduduk tdk dapat jaminan

Definisi
Ada banyak pengertian mengenai Managed Care di berbagai literature, antara lain : 1. Managed care adalah suatu sistem pelayanan yang menyelaraskan mutu dan pembiayaan kesehatan . 2. Managed care adalah sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang menerapkan manajemen pengendalian utilisasi dan biaya serta program jaga mutu untuk memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien .

Definisi lanjutan
3. Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan
pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan : a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif. b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang. c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan. d. Ada program peningkatan mutu layanan.

Kesimpulan dari definisi


Dari berbagai pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa secara garis besar pengertian managed care adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara komprehensip yang menyeimbangkan antara kualitas pelayanan dengan pembiayaan kesehatan yang meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitasi.

Managed care
Adalah sistem yg memadukan pembiayaan & pemberian pelkes kepada peserta menggunakan salah satu atau lebih dari elemen2 : 1. Kontrak dengan PPK untuk memberikan pelkes komprehensif kpd peserta 2. Standar pemilihan PPK 3. Program peningkatan mutu 4. Menekankan kpd pelkes peserta untuk mengurangi utilisasi pelkes

Konsep managed care


BAPEL Klaim laporan Premi/iuran

Reimbursed

Peserta
Pelkes

PPK

Pilihan terbas

Ciri-ciri Managed Care


a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak. b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan. c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien.

d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan. e. Ada program perbaikan kualitas. f. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.

Faktor utama dalam managed care antara lain :


a. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan. b. Menggunakan teknik kendali biaya. c. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

Ada 2 bentuk Managed Care


a. HMO (Health Maintanance Organization) b. PPO (Preferred Provider Organization) dan POS (Point of Service)

HMO (Health Maintanance Organization)

Ciri-ciri HMO
1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan. Dulu (HMO tradisional) dibayar reimburse berdasarkan fee for service. 2. Terikat pada lokasi tertentu.

4. Ada dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan. 5. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK. 6. Ada pembagian risiko dengan PPK. 7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi. 8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.

Tipe-tipe HMO
a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji. b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi. c. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter. d. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service.

PPO (Preferred Provider Organization) & POS (Point of Service)

PPO dan POS


Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh.

Ciri-cirinya sebagai berikut :


1. Pelayanan bersifat komprehensif. 2. Kebebasan memilih PPK. 3. Insentif untuk menggunakan PPK murah. 4. Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga. 5. Pengeluaran out of pocket sedang. 6. Inflasi biaya relatif masih tinggi. 7. Ada kendali utilitas dan mutu. 8. Tumbuh paling cepat.

Cara pembayaran PPK dgn praupaya


1. 2. 3. 4. 5. 6. Negotiated fee-for-service Kapitasi Global fees Case rates Per diem Diagnosis related groups (DRG)

Negotiated fee-for-service
1. Pembayaran FFS akan mendorong PPK untuk memberikan pelayanan berlebihan 2. Untuk mengurangi hasrat PPK itu digunakan tarif FFS yang dinegosiasikan untuk meminta diskon 3. Hasrat PPK yg memberikan pelayanan akan berkurang jika laba perunit pelayanan turun

Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed Care


Konvensional Managed Care

1. Tujuan : menghindari kerugian


2. Cara penentuan premi dengan experience rating yaitu risiko dihitung dengan memakai data biologis individu. Orang risiko tinggi akan membayar lebih mahal 3. Tidak ada cost containment 4. Tidak ada manajemen utilisasi 5. Risiko transfer

i. Meningkatkan status kesehatan


ii. Menggunakan community rating yaitu risiko dihitung berdasarkan data community

iii. ada cost containment iv. ada manajemen utilisas v. risk sharing

6. .Risiko terpilih

vi. komprehensif.

Daftar pustaka
Jacobs Philips., 1997, The Economics of Health and Medical Care Fourth Edition, An Asspen Publication, Marryland, hal. 22-31. Murti Bhisma., 2000, Dasar-dasar Asuransi Kesehatan, Penerbit Kanisius, Yogyakarta, hal. 45-52. Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit Program Pascasarjana Universitas Indonesia, 1998/1999, Ekonomi Layanan Kesehatan, Jakarta.

TERIMAKASIH