Anda di halaman 1dari 35

PRESENTASI KASUS ANESTESI UMUM DENGAN TIVA

Pembimbing : dr.Siska Widayati, Sp.An Dibuat Oleh : Lira Fitrianti (121.0221.078) FK UPN Veteran Jakarta

PENDAHULUAN...
Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut, sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi umum. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur, status fisik pasien, posisi pembedahan, ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah, serta ketrampilan dan pengalaman dokter anestesi.

Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA). TIVA merupakan salah satu tekhnik anastesi dimana obat-obat anastesinya diberikan melalui jalur intravena.

IDENTITAS PASIEN & PELAKSANAAN ANESTESI...


Anamnesa Nama Umur Jenis Kelamin Alamat

Agama Pekerjaan Berat Badan Tinggi Badan No.Rekam Medik Tanggal Operasi

: Tn. BH : 53 tahun : Laki-laki : Kmp. Setneg C III/12 Cipondoh Tangerang : Islam : Dinas Departemen Pertahanan : 52 kg : 162 cm : 30-77-30 : 19 Juli 2013

Keluhan Utama

: sulit menelan dan minum

Keluhan Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSPAD atas rujukan dokter dari rumah sakit sebelumnya pasien berobat dengan keluhan utama adanya kesulitan untuk menelan dan minum sejak tahun 1998 yang dirasakan kadang-kadang. Keluhan semakin memberat beberapa bulan ini. Pasien mengaku hanya mampu menelan 3 kali dan itu harus perlahan-lahan agar tidak keluar lagi. Selain itu pasien mengaku lemas dan pusing karena kurangnya makanan yang masuk. Pasien juga mengeluh muntah saat makan agak lebih banyak.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), Alergi (-), asma (-), obat-obatan yang sedang dikonsumsi saat ini (-) Riwayat Penyakit Keluarga mellitus (-), Alergi (-), asma (-) : Hipertensi (-), Diabetes

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Juli pukul 08.45 WIB, di ruang OK IX Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda tanda Vital : Tekanan darah : 133/81 mmHg Frekuensi Nadi : 92 kali/menit Frekuensi Nafas : 28 kali/menit, teratur Suhu : 36C

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut Mata : konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga : Bentuk normal, sekret -/Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-) Mulut : Bibir tidak sianosis, gigi tidak ada yang goyang, gigi palsu sudah dilepas Leher : KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak membesar

Thoraks : Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V Linea midklavikularis sinistra Perkusi : Batas jantung normal tidak dicurigai adanya kardiomegali Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Paru : Inspeksi : Simetris, statis dan dinamis kanan = kiri Palpasi : Vokal fremitus kanan < kiri Perkusi : Sonor pada kedua paru Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-,wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : protuberan Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : supel, hepar teraba 4 jari dibawah arcus costae dextra, permukaan datar, tepi tumpul, konsistensi kenyal, lien teraba setinggi schuffner 4, Defans Musculair(-), nyeri tekan (-) Perkusi : timpani di 4 kuadran Ekstremitas : Akral hangat + + edema - - CRT <2detik ++ - -

Jenis pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
15.2

Nilai rujukan
13-18 g/dL

Hematokrit
Eritrosit

43
5.3

40-52 %
4.3-6.0 juta/uL

Leukosit
Trombosit

7100
277000

4800-10800 /uL
150000-450000 /uL

MCV
MCH

81
29

80-96 fL
27-32 pg

MCHC

35

32-36 g/dL

LABORATORIUM TANGGAL 17 JULI 2013

Pemeriksaan endoskopi gastrointernal Hasil : Skop masuk OES tanpa hambatan. Esofagus : skop masuk kedalam esofagus superior sampai tengah. Untuk masuk distal terlihat belokan dan pelipatan ke kiri. Diikuti, tetapi tidak ditemukan lipatan lumen ke gaster. Usaha menemukan lumen tidak berhasil. Tindakan dihentikan.

Kesimpulan : Achalasia total belum teratasi.

Diagnosis Achalasia

Perencanaan Anestesi Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan anestesi intravena Kesimpulan : ASA I Intraoperasi : Diagnosa pre operasi : Achalasia Jenis operasi : Baloning + C-Arm Rencana teknik anestesi: Anestesi intravena (TIVA) Status fisik : ASA I

Informed Consent Surat persetujuan operasi

Posisikan Pasien

Menggunakan Pakaian Anestesi

Persiapan Pasien Pra Anestesi

Pasien Dipuasakan

Px. Fisik

Pembersihan Pasien
Pendataan Kembali Pasien

EKG

Nasal Canul Oksigen

Sfigmomanometer Digital

Plester

Persiapan Alat

Saturasi Oksigen

Spluid 5cc dan 10cc

Infus Set

Abocath Threeway

Persiapan Obat Anestesi : Obat anestesi : midazolam 2,5mg, fentanyl 100mg, ketamin 50mg, propofol 130mg Obat-obat lain yang digunakan dalam anestesi : Anti emetic : Ethiperan 10 mg Analgetik : Tramadol 50mg Persiapan Cairan : RL Obat-obat Emergency : Ephinefrin Ephedrin Sulfas Atropin Antiaritmia (Amidaron) Antihistamin Lidokain

Keadaan Selama Pembedahan :

Lama anestesi : 56 menit Lama operasi : 50 menit Jenis anestesi : TIVA Posisi : Lateral kiri Infus : infus sudah terpasang dari ruangan pada tangan kiri, threeway, cairan RL dan Kabaven Premedikasi : Midazolam 2,5mg Induksi : Propofol 50mg Ketamin 20mg Jalan nafas : Nasal, canul O2 2liter Ventilasi : Spontan

Waktu (Jam) 08.55 WIB

Tindakan

Tekanan Darah

Nadi, Saturasi Oksigen 104x/menit, 98%

Pasien masuk ke ruang 133/81 mmHg OK IX dan dipindahkan ke meja operasi Pemasangan monitoring berupa tekanan darah, nadi,saturasi oksigen Dilakukan premedikasi dengan pemberian inj.midozolam 2,5mg 129/80 mmHg

09.00 WIB

102x/menit, 98%

09.10 WIB

124/78 mmHg

100/menit, 99%

09.11 WIB

Induksi intravena propofol 50 mg

126/78 mmHg

103x/menit, 99%

09.13 WIB

Induksi intravena ketamin 20mg

129/81 mmHg

102x/menit, 99%

09.14 WIB

Pemberian nasal canul oksigen 2L/menit Posisikan pasien lateral kiri Dilakukan asepsis dan antiseptik. Operasi dimulai Diberikan inj.fentanyl 100mcg, dilanjut inj.ethyferan 10mg Diberikan inj.ketamin 10mg Inj.propofol 30mg

133/84 mmHg

104x/menit, 99%

09.15 WIB

133/82 mmHg

100x/menit,99%

09.20 WIB

134/81 mmHg

102x/menit, 99%

09.30 WIB 09.31 WIB

134/80 mmHg 134/80 mmHg

100x/menit, 99% 100x/menit, 99%

09.40 WIB
09.41 WIB

Diberikan inj.ketamin 10mg


Inj.propofol 30mg

136/81 mmHg
137/82 mmHg

97x/menit,99%
98x/menit, 99%

09.50 WIB

Diberikan inj.ketamin 10mg Inj.propofol 20mg

138/80 mmHg

98x/menit, 99%

09.51 WIB

138/81 mmHg

98x/menit, 99%

10.00 WIB

Diberikan inj.tramadol 138/81 mmHg 50mg Operasi selesai 137/82 mmHg

95x/menit, 99%

10.05 WIB

93x/menit, 99%

10.06 WIB

Anestesi selesai

137/83 mmHg

94x/menit, 99%

Keadaan selesai pembedahan di RR :

Jam 10.15 WIB,tekanan darah 128/78mmHg, Nadi 83x/menit, saturasi oksigen 99%, kesadaran = sadar betul, pernafasan = spontan. Penilaian pemulihan kesadaran (Skor Aldrette) kesadaran 2 + warna kulit 2 + aktifitas 2 + respirasi 2 + kardiovaskular 2 = 10 (pasien tetap dipantau dan dipindahkan keruangan)

Intruksi Pasca Bedah : Pengelolaan nyeri : inj.tramal 3x50mg iv Penanganan mual/muntah : inj. ethyferan 3x10mg iv pelan-pelan Antibiotika : sesuai dokter penyakit dalam Obat-obatan lain : sesuai dokter penyakit dalam Infus : sesuai dokter penyakit dalam Diet dan nutrisi : minum bertahap bila sudah sadar betul Pemantauan tensi,nadi,nafas: setiap 15menit selama 2jam pertama

TINJAUAN PUSTAKA...
Definisi TIVA

DISKUSI KASUS...

Pada identitas pasien juga ditanyakan berat badan dan tinggi badan pasien, hal ini berguna untuk mengetahui dosis obat anestesi yang akan diberikan kepada pasien. Pada anmnesa pentingnya ditanya adanya penyakit dahulu dan penyakit keluarga, misalnya hipertensi, diabetes mellitus, alergi, dan astma. Ini perlu diketahui oleh dokter guna dalam pemilihan jenis obat yang akan diberikan, agar tidak menimbulkan pemberat pada penyakit penyerta. Keadaan umum pasien saat datang ke RSGS tanggal 04 Juli 2013 adalah dalam keadaan baik, kesadaran compos mentis. Pasien datang ke RS dengan keluhan utama sulit menelan dan minum. Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan, didapatkan diagnosis athalasia dan dilakukan balloning + C-arm.

Dari pemeriksaan fisik dan penunjang, diperoleh gambaran mengenai status pasien. Status fisik pra anestesi masuk dalam kategori ASA I, Pasien yang tidak memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit yang akan dioperasi baik dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang. Dilihat dari lamanya operasi maka dipilih menggunakan anestesi umum jenis TIVA dengan status fisik ASA 1.

Obat-obatan premedikasi pada kasus ini diberikan bertujuan untuk menimbulkan rasa nyaman pada pasien dan mengurangi stres fisiologis yaitu dengan pemberian midazolam 2,5mg. Yang dimana midazolam merupakan obat golongan benzodiazepin yang berinteraksi dengan reseptor di sistem saraf pusat. Kerja midazolam yang kerjanya berikatan dengan GABA reseptor sehingga meningkatkan konduktivitas membran terhadap ion klorida, kemudian menyebabkan perubahan polarisasimembran sehingga menghambat fungsi eksitasi aksi neuron. Obat ini mempunyai waktu distribusi 7-15menit, ikatan protein 94%, waktu paruh eliminasi 1,7-2,6jam. Untuk premedikasi dapat diberikan sebanyak 0,01-0,05 mg/kgBB, sehingga pada pasien ini diberikan 2,5mg.

Induksi dilakukan dengan cara memasukan obat secara intravena secara perlahan-lahandengan kecepatan 30-60detik. Selama induksi obat yang pertama diberikan adalah propofol 50mg. Obat ini digunakan untuk induksi serta rumatan pada TIVA dengan mekanisme kerja yang memfasilitasi penghambatan eksitasi aksi neuron yang dimediasi oleh GABA. Waktu paruh distribusi propofol sekitar 2-4menit, onset 15-45detik, ikatan protein 98%, waktu paruh eliminasi 4-23jam. Propofol dipakai dengan tujuan operasi yang cepat pulih setelah operasi selesai. Pada pemberian propofol akan menyebabkan rasa nyeri pada pasien karena obat ini memiliki sifat venoirritant. Oleh sebab itu dokter atau operator dapat memberikan lidokain atau fentanyl terlebih dahulu sebelum pemberian propofol untuk mengurangi rasa nyeri pada pasiennya.

Obat induksi yang kedua diberikan ketamin 20mg. Obat ini bersifat hipnotik tetapi kurang digemari karena dapat menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesia dapat menyebabkan mual muntah. Onset pemberian intravena 30detik. Kelebihan obat ini, depresi pernafasan kecil sekali dan hanya sementara. Karena obat ini dapat menyebabkan dilatasi bronkusb dan bersifat antagonis terhadap efek konstriksi bronkus oleh histamin, sehingga baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anestesi umum yang masih ringan. Dosis untuk induksi dewasa adalah 1-4mg/kgBBdengan lama kerja 15-20menit, sedangkan melalui infus dengan kecepatan 0,5mg/kgBB/menit.

Untuk pengecekan obat induksi yang adekuat dapat melakukan test refleks bulu mata. Pasien diberikan nasal canul oksigen 2L/menit untuk mendukung pernafasan spontan pasien. Obat lain yang diberikan adalah fentanyl 100mcg yang bersifat sebagai analgetik. Fentanil ialah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100x morfin. Lebih larut dalam lemak dibanding petidin dan menembus sawar jaringan dengan mudah. Dosis 1-3 g/kgBB analgesinya kira-kira hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya dipergunakan untuk anesthesia pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.

Ethyferan 10mg di injeksikan intravena sebagai antiemetic untuk mengatasi efek samping obat-obatan anestesi. Terakhir pasien diinjeksikan tramadol 50mg yang termasuk analgetik non narkotik dengan masa paruh eliminasi 6jam. Dipilih analgetik ini karena waktu kerja yang panjang sehingga pasien tidak merasakan sakit dalam beberapa jam pasca operasi.

KESIMPULAN...

1.Total intravenous anesthesia (TIVA) adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi. 2. Indikasi dilakukan TIVA adalah obat induksi anesthesia umum, obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat, tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat, obat tambahan anestesi regional, dan menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi

3. Keuntungan TIVA adalah Onset yang diperlukan untuk induksi sangat cepat, masa penyembuhan lebih cepat, tidak menyebabkan polusi lingkungan, mengurangi insidensi mual dan muntah posoperasi, metode terpilih pada pasienyang memiliki resiko hipertermi malignans, metode terpilih pada pasien dengan myopati kongenital. 4. Kerugian TIVA adalah nyeri selama injeksi propofol, Variabilitas farmakokinetik dan farmakodinamik interindividual lebih besar, sulit untuk memperkirakan konsentrasi propofol di darah, sulit untuk memantau administrasi terus menerus agen intravena ke pasien, sindroma infuse propofol 5. Kelompok obat anestesi intravena dapat dibagi menjadi kelompok : Opiod (dikenal sebagai narkotik), dan non-opiod.5