Anda di halaman 1dari 4

KUSIONER PMTCT Digunakan pada kelompok resti dan non resti Prong I WUS belum menikah, tidak HIV,

, belum punya anak Prong II Perempuan HIV , merencanakan kehamilan Prong III Bumil dicurigai tertular HIV diperiksa secara VCT Nama Tempat, Tgl.Bl/Th lahir Alamat : : : Jl No : Kecamatan : Kelurahan : Rt.RW.. Pendidikan : Pekerjaan : Agama : Status perkawinan : Jumlah keluarga : Nama Suami : Tmpt,tg/bl/th lahir : Pendidikan suami / calon suami : Pekerjaan suami / calon suami : Sehubungan dengan pekerjaan suami / calon suami : Apakah suami sering meninggalkan rumah a.Ya Berapa lama biasanya meninggalkan rumah . hari / bulan

b.Tidak

Jumlah anak No Nama anak

: Tmpt,tg/bl/th lhr Keadaan sekarang Sht Skt Stats Gz balita

Catatan : Status gizi diisi untuk balita, Diisi dg BB terakhir / KMS / keadaan sekarang ( gemuk, kurus, sangat kurus ). II. Status kesehatan responden : a.Status Kesehatan bumil : 1. G..P..A.. 2. HPHT :.. Tafsiran persalinan : 3. Keluhan yang dirasakan sekarang : Pusing / sakit kepala Anyang-anyangen ( polakisuria ) Mual Keluar darah dari jalan lahir Berdebar-debar Kaki bengkak Sesak nafas Batuk lama Kembung Panas Batuk-pilek Penurunan berat badan Mencret Tanda/gejala lain. Hemoroid

Sakit untuk kencing

Keputihan bila Ya : warnanya apa ? hijau, kuning hijau, kuning, putih, berbuih, kental, berbau, lainnya Adakah perlukaan di sekitar alat kelamin a.Ya b.Tidak Adakah benjolan / tumbuhan di sekitar alat kelamin a.Ya b.Tidak Apakah pernah mengalami sakit kencing / polakisuria / keputihan / perlukaan sekitar alat kelamin / benjolan tumbuhan sekitar alat kelamin dalam 3 bulan terakhir ? a.Ya b.Tidak Bila hamil ke II dan seterusnya, apakah persalinan sebelumnya semuanya berjalan normal ( letak kepala, lahir spontan ) a.Ya b.Tidak Bila Tidak apakah : -Operasi -Letak sungsang -Kembar dua / tiga /`.. -Lahir meninggal -Lahir tidak cukup umur ( < 38 minggu ) -Lainnya Apakah pernah keguguran a.Ya b.Tidak 4. Penyakit lain sekarang atau pernah sakit : Hipertensi / Kencing manis / Alergi termasuk alergi obat-makanan / Asthma Bronchiale / penyakit jantung / keracunan kehamilan sebelum hamil ini / lainnya b.Pengetahuan Ibu : 5. Apakah ibu pernah mendengar penyakit HIV a. Ya b.Tidak Bila Ya , Sebutkan penyebabnya a.Virus b.Lainnya.. Sebutkan gejalanya a.Tanpa gejala b.Lainnya Sebutkan cara menularnya melalui a.Hub sek b.Transfusi darah c.Narkoba suntik d.Lainnya.. Apakah Ibu hamil yang HIV dapat menularkan ke bayinya : a.Ya b.Tidak Bila ya, penularannya melalui a.Ari-ari b.Saat anak lahir c.ASI d.Lainnya. Mencegah penularan dari HIV adri orang ke orang ? Apakah ibu mengerti tentang AIDS ( penderita HIV dengan St II , III, IV ) a.Ya b.Tidak 6. Apakah ibu mengerti ( ibu dapat menyebutkan gejalanya ) tentang penyakit : a.GO b.Lues ( raja singa ) c.Herpes simplek d.Ulkus Molle e.Kondiloma akuminta ( jengger ayam / brondong jagung ) f.Penyakit kelamin yang lain Apakah ibu mengerti cara penularan dari penyakit tersebut : a.Hub sek c.Lainnya.. 7. Menurut pengamatan / pengalaman ibu, apakah suami / calon suami sekarang pernah menderita penyakit seperti no 5 dan 6 ? a.Ya b.Tidak. 8. Menurut pengertian ibu apakah suami mungkin menderita penyakit tertentu ? a.Ya, jelaskan penyakit tersebut b.Tidak 9. Menurut pengalaman ibu apakah pada celana dalam suami pernah didapati bercak-

bercak ? a.Ya b.Tidak 10. Bagi WUS : Apakah ibu mempunyai rencana menikah ? Persiapan apa yang direncanakan agar setelah menikah ibu-suami dan anaknya nantinya tidak tertular HIV ? Apakah sudah melakukan intercourse / hubungan seks ? Apakah menggunakan kondom ? Apakah memahami HIV dan AIDS mulai penyebab, gejala, penularan, pengobatan dan pencegahannya ? Apakah memahami IMS mulai penyebab, gejala, penularan, pengobatan dan pencegahannya ? 11. Bagi ODHA menikah Kapan merencanakan kehamilannya ? Syarat apa yang harus dipenuhi agar mengurangi resiko tertular bayinya ? Cara KB apa yang dianjurkan ? Apakah memahami HIV dan AIDS mulai penyebab, gejala, penularan, pengobatan dan pencegahannya ? Apakah memahami IMS mulai penyebab, gejala, penularan, pengobatan dan pencegahannya ? IV. Perilaku / pemahaman / pengertian ibu lainnya : 1. Dimanakah pertama kali biasanya ibu anak dan bapaknya memeriksakan diri kalau sakit ? a.Pelayanan kesehatan b.Beli obat c.pengobatan alternatif d.Lainnya... 2. Pada kehamilan ke II dstnya, apakah ibu ikut KB ? a.Ya , menggunakan metode apa. b.Tidak 3. Bila ada balita dalam keluarga, apakah ibu mengerti status gizi anak balita ibu ? a.Ya , apakah gizi balita 1.Baik 2.Kurang 3.Buruk b.Tidak 4. Apakah dalam keluarga ada penderita batuk yang tidak sembuh-sembuh ? a.Ya, siapakah 1.ibu sendiri 2.Suami 3.Lainnya.. Menurut ibu apakah penderita batuk tersebut terkena 1.TBC 2.Lainnya. Apakah penderita tersebut mendapat pengobatan jangka panjang ? 1.Ya 2.Tdk 5. Bila telah melahirkan apakah ibu akan ikut program KB ? 1.Ya 2.Tidak 6. Berapakah jumlah anak yang diinginkan ibu 1.Satu 2.Dua 3.tiga atau lebih 7. Seandainya suami menderita penyakit HIV / penyakit menular seksual / TBC, bagaimana sikap ibu ? a.Menolak, tetapi mendorong untuk berobat b.Menerima, dan mendorong untuk berobat c.Dibiarkan karena salahnya sendiri. d.Diusir dari keluarga e.Tidak tahu f.Lainnya. 8. Seandainya ibu menderita penyakit HIV / penyakit menular seksual / TBC, bagaimana sikap suami ? a.Menolak, tetapi mendorong untuk berobat b.Menerima, dan mendorong untuk berobat c.Dibiarkan karena salahnya sendiri. d.Diusir dari keluarga e.Tidak tahu f.Lainnya.

V.Pertanyaan lain secara terbuka : . . .

. . VI.Hasil : Prong III : a.Kasus berisiko HIV karena : .. .. .. b.Keluarga berisiko HIV karena : .. .. .. .. c.Keluarga potensial berisiko HIV karena : d.Kasus dan keluarga tidak berisiko HIV karena : e.Keadaan GIZI balita :. f.Anjuran KB :. g.Penyakit lain dalam keluarga : . Prong I : Prong II : VII.Rekomendasi : a. Rujuk ke .. b. VCT, bila hasil VCT HIV + rujuk ke .. c. Untuk Puskesmas .. d. Untuk petugas KIA . e. Untuk Bidan praktek swasta : ........................................