FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama NIM Dr. Pembimbing

: Donald Arinanda Manuain : 10-2009-191 : dr. SetiawanAslimSpOG

Tanda Tangan

.......................

Masuk Rumah Sakit : 27 Maret 2011, Jam 20.00

IDENTITAS PASIEN Nama :Ny Tempat / TanggalLahir :Cilegon, April 1988 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : IbuRumahTangga Alamat : Jl. Deli IXno.29 Rt/Rw 04/06 Agama : Islam Pendidikan : SD G :1 P : 0 A :0 JenisKelamin : Perempuan 15 SukuBangsa : Jawa

IDENTITAS SUAMI Nama : Tn. F Tempat / TanggalLahir : Umur : 26tahun Pamulang, Alamat : Jl. Deli IX no.29 Rt/Rw 04/06

15 Februari 1985

Pekerjaan : BuruhPelabuhan

ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 29Maret 2011 Jam: 14.00.

Keluhan Utama Mules-mules sejak 3jam SMRS.

Keluhan Tambahan Keluar lendir dari kemaluanya seperti ingin melahirkan.

Riwayat Kehamilan Sekarang 3 jam SMRS, Os mengeluh mules-mules. Mulestersebutdirasakanhilangtimbul, semakin lama semakinseringmules. SetelahituOs merasakankeluar air seperti lendirdarikemaluanya.Air yang keluartidakberbau.Pasienmerasainginmelahirkansehinggadatangke RSUD Koja. Selama kehamilan, Osmengeluhmualdanmuntahpada3bulanpertamahamil. BAB normal dengankonsistensipadat, BAB 1x sehari, riwayat BAK tidakadakeluhan.Tidak ada riwayatdemam, sesak napas, batuk kaki. Tidak dan ada sakit riwayat kepala. infeksi Os saluran

mengatakantidakadapembengkakanpada

kemih,diabetesmelitus, hipertensi, danalergiobatataumakanan. Os jugamengatakantidak adakebiasaanmerokokdanminum alkohol.Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu-jamuan pada masa awal kehamilan.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (+) Cacar Air (-) Difteri (-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes (-) Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Wasir (-) Sifilis (-) Gonore (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Batu ginjal (-) Burut (hernia) (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Alergi (-) Tumor (-) Demam Rematik Akut (-) Penumonia
2

(-) Ulkus Duodeni (-) Neurosis Lain-lain :

(-)Psikosis (-) Tuberkulosis (-) Operasi

(-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (Tahun)

JenisKelamin

KeadaanKesehatan PenyebabMeninggal

Kakek (Ayah) Kakek (Ibu)

Tidak diketahui Tidak diketahui

Lakilaki

Meninggal

Tidakdiketahui

Laki-laki

Meninggal

Tidak diketahui

Nenek (Ibu)

Tidak diketahui

Perempuan

Meninggal

Tidakdiketahui

Nenek (Ayah) Ayah Ibu Saudara Anak-Anak

Tidak diketahui 45 44 1 -

Perempuan

Meninggal

Tidak diketahui

Lakilaki Perempuan Perempuan

Sehat Sehat Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Ya Tidak Hubungan

HIV Hepatitis B Hepatitis C Hipertensi Cacatbawaan

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( + ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Haid Haid terakhir : 23 Juli 2010 Jumlah dan lamanya : 2-3x ganti pembalut perhari, 4-6 hari Haid teratur Tidak nyeri Taksiran partus : 30 April 2011 Kehamilan Kehamilan ke-1 Komplikasi kehamilan terdahulu :Tidak ada Abortus tidak ada

Persalinan Tidak ada riwayat persalinan sebelumnya.

Kontrasepsi ( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) Susuk KB

4

( - ) IUD

( - ) Lain-lain

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 45 kg : 50 kg : 48 kg

Pendidikan (X) SD ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Kursus ( ) SLTP ( ) Akademi ( ) Tidak Sekolah ( ) SLTA ( ) Universitas

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : Ada : Tidak ada : Tidak ada

A.

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan : 160 cm : 48 kg

5

Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi

: 120/80 mmHg : 84x/menit, reguler, teraba kuat : 36o C : 22x/menit, torakoabdominal : cukup baik : compos mentis : tidak ada : tidak ada : astenikus : normal : aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna : sawo matang Tidak ada jaringan parut Pertumbuhan rambut : merata Suhu raba : 37oC Keringat : umum Lapisan lemak : tipis Tidak ada edema Tidak ada effloresensi Tidak ada pigmentasi Tidak ada pembuluh darah menonjol Lembab Turgor baik Tidak ada ikterus

Kelenjar getah bening (-) Submandibula (-) Supraklavikula (-) Lipat paha (-) Leher (-) Ketiak

Dada Bentuk : normal

6

Pembuluh darah Buah dada Kebersihan Colostrum Paru paru

: tidak ada penonjolan : normal : baik : ada

Simetris, sonor, vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung Tidak tampak ictus cordis, Bunyi Jantung I/II, reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Perut Inspeksi : membuncit, striae gravidarum (+), Linea nigra (+) Palpasi Tinggi Fundus : 36 cm Letak anak : presentasi kepala Letak punggung : pu-ki (punggung kiri) Turunnya kepala : hodge II Auskultasi : denyut jantung anak : Frekuensi 150x, teratur

Genitalia Inspeksi : Vulva bersih, tidak membesar

Colok vagina : Teraba portio tipis dan lunak Pembukaan 8 Ketuban warna hijau Tungkai dan kaki (-) luka (-) varises (-) edema

LABORATORIUM RUTIN : -

Urin lengkap

:7

Pemeriksaan penunjang : -

Ringkasan (RESUME)

Anamnesis : Seorangwanita,berumur23tahundatangdengankeluhan mules-mules sejaksekitar3 jam SMRS. Keluarair sepertilendirdarikemaluanya.Kehamilan iniadalah kehamilanpertama.

Pemeriksaan fisik Status generalis : dalam batas normal Status obstetrikus : Pemeriksaan luar Inspeksi : Perut membuncit, linea nigra (+), striae gravidarum (+)Vulva bersih, tidak membesar Palpasi : Leopold I : Tinggi fundus uteri 36 cm,teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong). Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang seperti papan pada sebelah kiri. Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting (kepala). Leopold IV : 4/5 bagian konvergen. His : 3x /10 menit, lamanya 35 detik, kekuatan sedang. Auskultasi: Denyut jantung janin : 150 x/menit Taksiran Berat Janin : (36-13) x 155 = 3410 gram

ColokVagina : Vulva/uretra tidak ada tanda-tanda infeksi, portio tipis, konsistensilunak, pembukaan 8 cm ketubanwarnahijau

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis ibu : G1P0A0, hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif. Diagnosi janin : tunggal, hidup intrauterine, letak memanjang, presentasikepala.

PEMERIKSAAN YANG DI ANJURKAN

9

Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, leukosit dan trombosit.

RENCANA PENGELOLAAN Pro partus normal Observasi His, DJJ, PenurunanKepala Evaluasi tiap 4 jam

PROGNOSIS Ibu Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Janin Dubia ad bonam

10

FOLLOW UP

Tanggal 30 April 2011, Jam 12.00.

S : Perutterasasemakin mules danlebihseringsepertimau BAB.

O : Status generalis Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 86x/menit Pernafasan : 24x/menit Suhu : 36C

Status Obstetrikus His : 3x/10 menit (30 detik) kekuatan sedang DJJ : 148x/menit

VT : Portiotidakteraba, pembukaanlengkap, KET (-), presentasikepala,hodge IV.

A:G1P0A0, hamil 40 minggu inpartu kala II denganjanintunggal, hidup, letak memanjang, presentasikepala.

P : Pimpinmengejan.

11