Dengan ini saya, _______________________No. K/P________________(PEMILIK PERAHU)
Telah menerima bayaran sebanyak RM untuk tambang perahu bagi perjalanan pergi dan balik Encik/Cik/Puan ________________________(PENUMPANG) kerana telah menghantar beliau dari _________________ ke ________________ pada dan mengambil beliau dari ________________ ke ___________________ pada .