Anda di halaman 1dari 14

MANAJEMEN KASUS

PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA PASIEN STRUMA DENGAN HIPERTENSI


Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Anestesi dan Reanimasi Di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Kab. Sragen

Pembimbing: dr. IGL Sukamto, Sp.An

oleh: Nurul Huda Chori Fadhila 07711086 07711098

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO KAB. SRAGEN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA 2012

LEMBAR PENGESAHAN

PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA PASIEN STRUMA DENGAN HIPERTENSI

Telah dipresentasikan dan disetujui di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Pada tanggal 23 November 2012

Mengetahui Pembimbing dan Penguji dr. IGL Sukamto, Sp. An

BAB I STATUS PASIEN


1.1. Identitas Pasien Nama Usia Alamat Agama : Ny. S (inisial) : 42 tahun : Gempol RT 8, Sambirejo, Sragen : Islam 1.2. Anamnesis 1.2.1. Keluhan Utama Terdapat benjolan pada leher sebelah kiri 1.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro dengan keluhan terdapat benjolan pada leher sebelah kiri. Benjoalan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Mulanya benjolan dirasakan pasien kecil dan bertambah besar. Benjolan sebesar telur ayam. Benjolan teraba lunak, tidak menimbulkan nyeri, tidak teraba hangat dan tidak menimbulkan gangguan aktivitas seharihari. Pasien sudah memeriksakan keluhan di Pukesmas namun pasien tidak menjalani pengobatan secara teratur. 1.2.3. Anamnesis Sistem Sistem Serebrospinal Sistem Respirasi Sistem Digesti Sistem Urogenital Sistem Integumentum : Sakit kepala (-), demam (-), kejang (-) : Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-) : Mual (-), muntah (-), BAB lancar (+), penurunan berat badan (-), nyeri perut (-) : BAK lancar (+), warna (N), nyeri saat BAK (-) : Ruam (-), pucat (-)

Jenis Kelamin: Perempuan

Diagnosis Operator : Struma

Sistem Kardiovaskular : Berdebar-debar (+), nyeri dada (-), sesak (-)

Sistem Muskuloskeletal : Kelemahan anggota gerak (-), bengkak (-) 1.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menderita hipertensi. Pasien tidak menjalani pengobatan hipertensi. Pasien tidak menderita diabetes mellitus, asma, maupun riwayat alergi.

Pasien belum pernah menjalani tindakan operasi maupun rawat inap di rumah sakit 1.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien menderita keluhan serupa yaitu terdapat benjolan di lehernya. Pasien mengatakan ayahnya menderita hipertensi. Tidak ada anggota keluarga yang menderita diabetes mellitus, asma, alergi maupun sedang menjalani pengobatan jangka panjang

1.3. Pemeriksaan 1.3.1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum : Baik b. Tanda Vital Tekanan Darah: 190/110 mmHg Nadi Nafas Suhu c. Berat badan : 72 kali/menit : 20 kali/menit : 36,9 C/aksila : 40 Kg

1.3.2. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk mesosefal, sefalohematoma (-) Rambut : tipis, halus Mata Mulut : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung (-/-), eksoftalmus (-/-) : sianosis (-) Hidung : simetris, cuping hidung (-)

1.3.3. Leher Teraba benjolan dengan diameter sekitar 4 cm, Eritema (-), tanda radang (-), mobile, lunak, nyeri tekan (-) 1.3.4. Toraks Inspeksi Palpasi Perkusi :bentuk normal, dinding dada simetris, gerakan nafas simetris, laju pernafasan 20 kali/menit, retraksi dinding dada (-), iktus kordis tampak, :ketinggalan gerak (-), iktus kordis kuat angkat. :sonor pada kedua lapang paru, batas jantung kanan : linea midsternal, batas jantung kiri : dua jari ke arah lateral dari linea midclavikula sinistra, batas atas jantung : SIC II linea sterna sinistra, batas pinggang jantung : SIC III linea parasternal sinistra. Auskultasi : Cor : BJ I dan II regular, bunyi jantung tambahan (-), pulmo : vesikuler (+/+), ronki (-).

1.3.5. Abdomen Inspeksi : simetris, dinding perut lebih rendah dari dinding toraks.

Auskultasi : peristaltic usus (+) Palpasi Perkusi : supel : tympani pada ke empat region

1.3.6. Ekstremitas Edema (-), akral dingain (-), tremor (-), eritem pada telapk tangan (-), kelemahan otot (-). 1.4. Pemeriksaan Penunjang 1.4.1. Pemeriksaan Darah Rutin Table 1. Hasil pemeriksaan darah CBC Lekosit (uL) Eritrosit (uL) Hemoglobin (g/dL) Hematokrit (%) MCV (fL) MCH (pg) MCHC g/Dl RDW (%) Trombosit (uL) MPV (fL) HASIL 7.700 4.870.000 14,6 42 86,2 30 34,8 12,2 453.000 8 LIMIT 4.500 11.500 4.04.000 6.130.000 12,2 18,1 37,7 53,7 80 97 27 31,2 31,8 35,4 11,5- 14,5 `150.000 450.000 0 99,9

1.4.2. Pemeriksaan Kimia Klinik Fungsi Hati SGOT (U/I) SGPT (U/I) Fungsi Ginjal
Ureum (mg/dL) Kreatinin (mg/dL) Imuno-serologi T3 (ng/mL) T4 (nmol/L)

HASIL 20 8
24,3 0,64 1,24 91,51

LIMIT < 31 < 32


10 50 0,60 0,90 0,95 - 2,5 60-120

1.4.3. Pemeriksaan EKG Normal EKG ritme 1.4.4. Pemeriksaan Foto Toraks Kardiomegali dan pulmo normal 1.5. Diagnosis Operator Struma 1.6. Kesan Ny. S, 42 tahun, dengan diagnosis operator struma dan akan dilakukan rencana operasi lobektomi. Dengan status fisik ASA II

BAB II PERSIAPAN

1. Diagnosis operator: Strauma 2. Status Operasi : Status fisik ASA II 3. Keadaan Pre Operasi : a. Keadaan Umum: Baik b. Kesadaran: Compos mentis c. Tekanan Darah: 190/110 mmHg d. Nadi e. Nafas f. Suhu : 72 kali/menit : 20 kali/menit : 36,9 C/aksila

4. Rencana tindakan anestesi Rencarana tindakan anestesi dengan teknik general anestesi dengan induksi propofol (dosis 2-2,5mg/kgBB) dan intubasi endotracheal. Alasan penggunaan teknik general anestesi karena tindakan operasi termasuk dalam kategori operasi khusus dimana durasi operasi lebih dari 30 menit dan pemilihan intubasi endotracheal karena area operasi pada daerah leher maka intubasi dipilih untuk mempertahankan jalan nafas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien. 5. Persiapan sebelum operasi a. Informed consent (penjelasan tindakan dan persetujuan tertulis). b. Hipertensi dikonsulkan pada Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh darah untuk penatalaksanaan lebih lanjut. c. Pemasangan infuse. Pasien diberikan terapi cairan untuk memenuhi kebutuhan cairan, cairan yang diberikan kristaloid isotonis (ringer laktat) sebanyak 640 cc/8 jam ( 2 cc x 40 (BB) x jam puasa ) d. Pengosongan lambung. Pasien dipuasakan selama 8 jam. e. Pemeriksaan fisik (keadaan umum, kesadaran, tanda vital) ulang pada pagi hari. Jika tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan/atau diastolic > 100 mmHg maka dilakukan penundaan tindakan anestesi dan penatalaksanaan lebih lanjut untuk hipertensi. Jika hipertensi terkontrol, yaitu selama tiga hari berturutturut pada pengukuran tekanan darah pagi hari dikatakan stabil, maka tindakan anestesi dapat dilakukan.

BAB II PENATALAKSANAAN INTRA OPERASI 1. Premedikasi Petidin i.v 40 mg (dosis: 0,5 1 mg/kgBB), tujuan pemberian petidin mengurangi rasa nyeri selain itu dapat mengurangi kecemasan. Sulfas atropin i.v 0,25 mg, tujuan pemberian menurunkan sekresi kelenjar saliva serta menurunkan efek parasimpatolitik dan paravasovagolitik. Midazolam i.v 0,28 - 0,4 mg, tujuan pemberian midazolam untuk menimbulkan rasa kantuk dan mengurangi kecemasan. 2. Urutan Pelaksanaan Anestesi Umum 1. Memastikan mesin anestesi berfungsi dengan baik. Caranya : Periksa mesin dan peralatan kaitannya secara visual apakah ada kerusakan atau tidak, apakah rangkaian sambungan sudah benar. Periksa alat penguap apakah sudah terisi obat dan penutupnya tidak longgar atau bocor. Periksa apakah sambungan silinder gas atau pipa gas ke mesin sudah benar. Periksa meter aliran gas sudah berfungsi dengan baik. Periksa aliran gas O2 dan N2O. 2. Premedikasi : Pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang tensimeter, saturasi, precordial. Nyalakan monitor. Atur jumlah kebutuhan cairan : Kebutuhan cairan selama operasi: Maintainance : 2 cc/kgBB/jam = 80 cc/jam Stress operasi : 8 cc/kgBB/jam = 320 cc/jam Total 400 cc/jam Minta pasien untuk berdoa sesuai kepercayaan Oksigenasi 100% 3-5 menit, dengan cara menentukan volume tidal x respirasi. Volume tidal di hitung dengan cara BB x 10 cc. Jadi minute volume pada pasien ini, RR x volume tidal : 8000 cc/ menit ( 8L/menit)

Premedikasi : SA i.v. 0,25 mg, Midazolam i.v 0,28 - 0,4 mg, dan Pethidin i.v. 40 mg

3. Induksi Propofol i.v. 80-100 mg (dosis 2-2,5mg/kgBB) perlahan. Atrakurium i.v. 20-24 mg (dosis 0,5 0,6 mg/kgBB). Onset kerja setelah dua menit dan durasi kerja di atas 25 menit. Oleh karena itu intubasi endotrakeal dilakukan setelah dua menit pemberian atrakurium. 4. Setelah pasien tertidur, sungkup wajah ditempelkan rapat-rapat menutupi mulut dan hidung pasien. 5. Memastikan kembali jalan napas pasien ekstensikan leher. 6. Buka / putar dial agent inhalasi dan N2O. 7. N20 diberikan 50%-70% dari volume semenit. Oksigen diberikan 30%-50% dari volume semenit. 8. Persiapan pemasangan ETT Persiapan alat dan bahan : Laryngoscope, Endotracheal tube (ETT) sesuai ukuran (Pria : no. 7,7.5, 8 ) (Wanita no. 6.5, 7), Xylocain jelly, Sarung tangan steril, Spuit 10 cc, Orofaringeal tube (guedel), Stetoskop, Bag Valve Mask (ambubag), Suction kateter, Plester, Gunting, Masker Posisikan kepala tetap ekstensi Buka blade pegang tangkai laryngoskop dengan tangan kiri Buka mulut pasien dengan tangan kanan Masukan blade pelan-pelan menyusuri dasar lidah-ujung blade sudah sampai di pangkal lidah- geser lidah pelan-pelan ke arah kiri Angkat tangkai laryngoskop ke depan sehingga menyangkut ke seluruh lidah ke depan sehingga rona glotis terlihat Ambil pipa ETT sesuai ukuran yang sudah di tentukan sebelumnya Masukkan dari sudut mulut kanan arahkan ujung ETT menyusur ke rima glotis masuk ke cela pita suara Dorong pelan sehingga seluruh balon ETT di bawah pita suara Cabut stylet Tiup balon ETT sesuai volumenya Cek adakah suara keluar dari pipa ETT dengan Menghentak dada pasien dengan ambu bag Cek ulang dengan stetoskop dan dengarkan aliran udara yang masuk leawt ETT apakah sama antara paru kanan dan kiri

Fiksasi ETT dengan Plester Hubungkan ETT dengan konektor sumber oksigen

9. Setalah ET berhasil dan terpasang guedel, kurangi oksigen naikkan N 2O dosis 50 % - 50%. Berikan sevoflurane dengan dosis untuk assisted respiration 1,52,5% dan control respiration 0,75 1,5 % 10. Tetap berada dalam posisi seperti itu. Sambil kadang-kadang lakukan pemompaan bila diperlukan. 11. Perhatikan infus, nadi, tensi, saturasi, pompa atau monitor mesin. Sesekali raba nadi pasien 12. Selanjutnya lakukan pengawasan. Jika terjadi hipotensi dan bradikardi dapat diperbaiki dengan menurunkan konsentrasi agen, pemberian sulfat atrofin atau peningkatan jumlah cairan infuse. Jika terjadi hipertensi dan takikardi dapat diperbaiki dengan meningkatkan konsentrasi agen 10%. 13. Jika terjadi perdarahan nilai banyaknya perdarahan dan gejala klinis serta tentukan derajat perdarahan Perdarahan : hitung EBV : BB x 65 = 40x 65 = 2600 cc 10% EBV : berikan kristaloid substitusi dengan perbandingan 1 : 2-4ml cairan 10% kedua : berikan koloid 1 : 1 ml cairan > 20 % EBV : berikan darah 1 : 1 ml darah 14. Bila operasi sudah hampir selesai kurangi dosis perlahan sampai kemudian tinggal oksigen saja. 15. Setelah operasi selesai, lakukan ekstubasi dalam. 16. Berikan analgetik ketorolac i.v. 28 mg (0,7mg/kgBB). Monitoring pasien di recovery room. Monitoring meliputi tekanan darah, nadi, saturasi O2. 17. Menilai Aldrette Score. Penilaian meliputi pergerakan, pernafasan, warna kulit, tekanan darah dan kesadaran. Jika score >8 pasien dapat di pindahkan ke ruangan Penilaian : Nilai Warna : Merah muda (2), Pucat (1), Sianosis (0) Pernapasan : Dapat bernapas dalam dan batuk (2), pertukaran udara adekuat (1), Apnoea atau obstruksi (0) Dangkal namun

Sirkulasi : Tekanan darah menyimpang <20% dari normal (2), Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal (1), Tekanan darah menyimpang >50% dari normal (0) Kesadaran : Sadar, siaga dan orientasi (2), Bangun namun cepat kembali tertidur (1), Tidak berespons (0) Aktivitas : Seluruh ekstremitas dapat digerakkan (2), Dua ekstremitas dapat digerakkan (1), Tidak bergerak, 0 Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan, jika selama 2 jam aldrette skor < 7 maka pasien di pindahkan ke ICU untuk penanganan lebih lanjut.

BAB III PENATALAKSANAAN PASCA OPERASI

Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow). Pasien pasca oprasi yang tidak puasa, pemberian cairan diberikan berupa cairan maintenance selama di ruang pulih sadar (RR). Apabila keluhan mual, muntah dan bising usus sudah ada maka pasien dicoba untuk minum sedikit-sedikit. Setelah kondisi baik dan cairan peroral adekuat sesuai kebutuhan, maka secara perlahan pemberian cairan maintenance parenteral dikurangi. Apabila sudah cukup cairan hanya diberikan lewat oral saja. Kebutuhan cairan 50 cc/kgBB/jam, kecepatan cairan infuse = 28 tpm. Karena pembedahan pada jaringan lunak, lama pemberian analgesik sampai 24 jam. Teruskan pemberian analgesik ketorolac i.v. 28 mg (0,7mg/kgBB) per 8 jam. Jika terjadi peningkatan tekanan darah > 50% dari tekanan awal maka berikan obat anti-hipertensi. Pengobatan pada pasien hipertensi esensial sebelumnya diberikan berdasarkan derajat hipertensi. Hipertensi derajat I kebanyakan memakai diuretik thiazide, dapat juga dipertimbangkan ACEI,ARB,BB,CCB atau kombinasi. Hipertensi derajat II kebanyakan memakai kombinasi 2 obat. Biasanya diuretik thiazide dan ACEI atau ARB, atau BB dan CCB.