Anda di halaman 1dari 10

9. INTERVENSI KEPERAWATAN NO DX. KEP TUJUAN&KRITERIA HASIL 1.

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak Tujuan : Mempertahankan pola nafas yang efektif melalui ventilator. Kriteria hasil : Penggunaan otot bantu nafas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal. c. Observasi rasio inspirasi dan ekspirasi. b. Cek pemasangan tube. a. Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. Pernafasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkab asidosis respiratorik. Memberikan ventilasi adekuat dalam pemberian tidal volume. Pada fase ekspirasi biasanya 2x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran INTERVENSI RASIONAL

13

gas. d. Perhatikan kelembapan dan suhu pasien. Keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi. e. Cek selang ventilator setiap (15 menit). Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. f. Siapkan ambu bag tetap berada di Membantu memberikan dekat pasien. ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum Tujuan: Mempertahankan jalan nafas dan mencegah aspirasi. Kriteria hasil: a. Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan nafas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

14

Suara nafas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian mesin, sianosis tidak ada.

b. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam).

Pergerakan yang simetris dan suara nafas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

c. Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. d. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

3.

Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udem otak

Tujuan: Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Kriteria hasil: Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

a. Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran. Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan

15

kesadaran yang baik. Reaksi pupil digerakkan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak. Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intrakranial adalah terganggunya abduksi mata. b. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi

16

terhadap infeksi. Untuk mengetahui tandatanda keadaan syok akibat perdarahan. c. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial. d. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. e. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Kejang terjadi akibat iritasi otak,hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Dapat mencetuskan respon otomatik peningkatan tekanan intrakranial.

17

f. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. Kolaborasi g. Berikan obat obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar.

Dapat menurunkan hipoksia otak.

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi/kimia seperti osmotik diuretik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

18

4.

Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (soporos-coma)

Tujuan: Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat. Kriteria hasil: Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungvgan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

a. Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

b. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

c. Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan seharihari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan

19

perolehan energi.diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu. d. Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. Keikitsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien-keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. e. Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. 5. Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan kritis pada pasien. Tujuan: Kecemaasan keluarga dapat berkurang. Kriteria hasil: Ekspresi wajah tidak a. Bina hubungan saling percaya. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. Untuk membina hubungan terapetik perawat-keluarga. Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

20

menunjang adanya kecemasan Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien. Penegtahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan, dan tindakan meningkat

b. Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien. c. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. d. Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidaktahuan. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

Semangat keagaman dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi kritis.

6.

Resiko tinggi gangguan Tujuan: integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer Gangguan integritas kulit tidak terjadi.

a. Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien serta sirkulasi perifer . b. Kaji kulit pasien setiap 8 jam.

Kemungkinan terjadi lecet pada kulit. Palpasi pada daerah yang tertekan.

c. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

21

d. Ganti posisi pasien setiap 2jam . e. Pertahankan kebersihandan kekeringan pasien. Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit. f. Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali. g. Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang. h. Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam. i. Berikan perawatan kulit pada daerah yan rusak/lecet setiap 4-8 jam dengan menggunakan H2O2.

22