STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN FK UKI PERIODE 09 JULI 2012 04 AGUSTUS 2012 TB PARU

Pembimbing: Dr. Persis Disusun oleh : David Kevin G Lesnussa 0861050090

STATUS PASIEN
NAMA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN : PUSKESMAS KELURAHAN MALAKA SARI NO. REKAM MEDIS : 237 PASIEN KE : DATA ADMINISTRASI TANGGAL 18 JULI 2012 DIISI OLEH: DAVID KEVIN G.LESNUSSA NIM:0861050090
Identitas pasien Nama Umur / tanggal lahir Alamat Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Kedatangan ke Telah diobati sebelumnya Alergi obat System pembayaran Ny. Ade Sumiati 37 tahun Jl. Wijaya Kusuma 2 gang 18 no 100 RT 14 RW 07 Perempuan Islam SMP Pembantu Rumah Tangga Sudah menikah 1 Tidak Tidak GAKIN Pasien datang bersama anaknya dengan berjalan kaki Keterangan

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan utama : Batuk yang berlangsung lama ( 2bulan) Keluhan tambahan : Rasa tidak nyaman pada dada dan penurunan berat badan.

Pasien datang ke puskesmas pada tanggal 18 Juli 2012 dengan keluhan batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuk yang dirasakan mula mulanya berupa batuk kering dan tidak lama kemudian mulai disertai lendir yang berwarna kuning kehijauan tanpa disertai adanya darah

Pasien mengalami batuk terus menerus sepanjang hari namun terasa lebih berat pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan bahwa pasien merasa gatal pada tenggorokan karena dahak yang sulit keluar. Pada malam hari pasien juga mengeluh panas dan sering berkeringat.

Riwayat penyakit sekarang Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa tidak nyaman pada dadanya yang dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Rasa tidak nyaman ini berupa rasa berupa rasa sesak ini juga disertai sedikit rasa nyeri pada dada pasien. Keluhan ini dirasakan semakin berat saat pasien sedang batuk dan juga pasien rasakan saat sedang tiduran, saat harus berkerja lebih berat seperti menggendong anak, dan saat melakukan pekerjaannya sebagai pembantu Rumah Tangga.

Selain itu pasien juga mengeluhkan terjadinya penurunan nafsu makan yang sudah berlangsung selama 2 bulan terakhir. Sehingga berat badan pasien juga mengalami penurunan yang dirasa dari ukuran celana yang jadi lebih longgar dan dari hasil penimbangan BB pasien berkurang 15 Kg selama 6 bulan terakhir.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan batuk yang lama seperti ini, pasien juga merasa jarang mengalami batuk batuk. Sebelumnya pasien belum pernah menderita sakit berat maupun dirawat di rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (TIDAK ADA YANG MENGALAMI KELUHAN YANG SAMA)
Ayah pasien sudah meninggal karena tumor kelenjar getah bening. Ibu pasien memiliki riwayat dispepsia sejak 20 tahun yang lalu

Kakak pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Anak anak sakit batuk pilek sejak 2 hari yang lalu

Namun pada tempat tinggal pasien sebelumnya, mertua pasien menderita batuk batuk karena masalah paru parunya

RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI

Pasien jarang berolah raga Tidak terlalu memperhatikan asupan makanan sehari harinya. Pasien juga suka meletakan barang sembarangan dan tidak menata rumahnya hingga rumahnya berantakan.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan tanda tanda vital termasuk keadaan gizi

Kesadaran : composmentis Keadaan umum : tampak sakit ringan TB : 152cm BB : 30 Kg kesan gizi kurang Tanda Vital Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: 110/80mmHg : 84x/menit : 26x/ menit : 36,8 C

STATUS GENERALIS

Kepala Mata

: normocephali, sakit kepala (-) : Konjungtiva pucat pada OD/OS, sklera tidak ikterik, RCL -/-, RCTL -/-, tidak ada secret, tidak ada gangguan penglihatanTelinga : Normotia, liang telinga lapang, tidak ada secret, ada sedikit serumen, tidak ada darah : bentuk hidung normal, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi liang hidung lapang, tidak ada secret, tdk hiperemis, tidak ada epistaksis, tidak ada gangguan penciuman : Uvula di tengah, arkus faring simetris, tonsil T2/T2, dinding faring tdk bergranul, mukosa tidak hiperemis, tidak ada nyeri telan, tidak ada perubahan suara : Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap, gigi tidak berlubang, gusi tidak hiperemis, lidah tidak kotor, tidak ada stomatitis, tidak ada gangguan pengecapan : KGB tidak teraba membesar, tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Hidung septum

Tenggorok

Gigi dan Mulut

Leher

STATUS GENERALIS
Paru: Inspeksi : bentuk thoraks : normochest, tidak ada deviasi, sela iga tidak tertinggal saat bernapas, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bendungan vena Palpasi : Fremitus suara simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri Auskultasi : Bunyi nafas dasar bronkial, rhonki +/+, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi : Keadaan perut tampak datar, tidak ada strie, pusar tidak menonjol, tidak ada sikatrik Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), ballotement -/-, tidak ada undulasi Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok (-), tidak ada pekak sisi dan pekak alih Auskultasi : Bising usus (+) normal 3x/menit, tidak ada hiperperistaltik, tidak ada metalic sound : pulsasi iktus kordis tidak terlihat : Pulsasi iktus kordis teraba 2 jari dibawah areola : Batas jantung kanan pada intercostae 4 linea sternalis dextra Batas jantung kiri pada intercostae 4 linea midclavicula sinistra : Bunyi jantung 1 & 2 normal, murmur (-), gallop (-) mammae

STATUS ANTOPOMETRI
TB BB IMT Status Gizi Nilai rujukan : 152cm : 30 Kg :13,4 : Kurang : Kurang < 18,5 Normal 18,5 22,9 Lebih 23-24,9 Obes I 25 29,9 Obes II > 30

sosial

Pasien sekarang tinggal bersama ibunya untuk perawatan terhadap penyakit pasien Pasien ibu dari 3 orang anak Pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan suaminya Mertua pasien mengalami penyakit paru paru berupa seringnya batuk batuk Tetangga pasien ada yang menderita mengidap TBC

ekonomi

Pasien sudah berhenti bekerja sebagai pembantu rumah tangga Pasien dan anaknya kini dinafkahi dari hasil uang kontrakan rumah ibunya dan hasil kerja kakaknya

rumah

Pasien tinggal di perumahan padat penduduk Dengan ukuran rumah 8x15meter Rumah dengan ventilasi udara yang minim Sumber pencahayaan yang kurang Keadaan dalam rumah yang padat dan barang yang tidak tertata rapih

Keadaan rumah yang padat antara satu rumah dengan rumah lain Dengan ukuran rumah 8x15meter

Ventilasi udara berasal dari 2 ventilasi + 1 pintu

Cahaya matahari terhalang oleh plafon asbes rumah yang terpasang hingga pagar

Rumah tanpa kamar dengan keadaan barang barang tidak tertata rapih.

Satu kamar mandi ukuran 2x1meter.

Dapur yang satu ruangan dengan tempat tidur dan kamar mandi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No 1 Nama Umur Ade Sumiati 37 tahun (pasien) Arya 3,5 tahun Status dalam Jenis kelamin keluarga Pasien Keterangan Jarang berolah raga, perokok (), Pembantu RT. Kurang gizi, batuk pilek(+) Kurang gizi, batuk pilek(+) Kurang gizi, batuk pilek(+) Ibu RT, jarang olah raga, batuk (-) Pembantu RT, batuk (-) Pelajar, perokok (-), batuk(-) Pelajar, batuk(), perokok(-)

2 3 4 5

Anak pasien Anak pasien Anak pasien Ibu pasien

Laki laki Perempuan Perempuan Perempuan

Situ Nurhadijah 1,5 tahun Siti Nurhalimah 1,5 tahun Siti Nurhana 70 tahun

Erna Yulisna

43 tahun

Kakak pasien

Perempuan

Agustian

18 tahun

Keponakan pasien
Keponakan pasien

Laki laki

Krisdayanti

17 tahun

Perempuan

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek personal

Keluhan utama Harapan Kekhawatiran kematian dan tidak

: batuk 2 bulan. : agar segera sembuh. : takut keadaan penyakit memburuk hingga menyebabkan ada yang merawat anaknya.

Aspek Klinis :

Diagnosis Kerja Diagnosis banding

: Pneumonia Kronis : anemia, PPOK, tonsilitis

Kurangnya pengetahuan pasien mengenai penyakit yang dialaminya Pasien jarang berolah raga Aspek Risiko Makan dengan porsi sedikit
Internal :

Kegiatan

Rencana Intervensi

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Aspek personal

Evaluasi : keluhan, kekhawatiran dan pasien harapan. Edukasi : memberikan edukasi mengenai penyakit yang dialami, apa penyebab dan gejala klinis, bagaimana prognosisnya, cara penularan dari dan ke lingkungan, bagaimana cara pencegahannya, menjelaskan hubungan penyakit dengan pola hidup dan keadaan rumah, menjelaskan kedisiplinan meminum obat.

2 jam

Keluhan dan kekhawatiran pasien dapat berkurang serta pasien dapat mengerti penyakit yang dialami saat ini dan dapat melakukan antisipasi terjadinya penularan penyakitnya ke orang orang di rumah dan sekitar.

Aspek klinik Evaluasi Diagnosis Pneumonia kronis Evaluasi : Pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik umum Edukasi : Menjelaskan penyakit yang dialami pasien serta memberikan gambaran prognosis dan komplikasi Memotivasi pasien untuk melakukan screening Menghimbau pasien untuk rutin kontrol ke dokter hingga kesehatan membaik Menghimbau kepada pasien agar minum obat secara teratur dan tidak boleh putus obat Terapi: antibiotik GG 3x1 hari

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Pasien

1 hari

Mendapat kan diagnosa yang pasti Kesehata n pasien dapat membaik Keluhan pasien dapat berkurang Tidak ada anggota keluarga atau lingkunga n yang tertular penyakit

Pasien berpikir batuknya hanya batuk biasa saja

Edukasi: Memberitahukan pasien bahwa penyakit batuk biasa dan bersifat berbahaya bila dibiarkan.

Pasien dapat lebih perduli terhadap penyakit yang dialami

Pasien jarang berolah raga

Edukasi: pentingnya olah raga terhadap kesehatan

Pasien mulai mengatur waktu untuk berolah raga

Pasien tidak nafsu makan

Edukasi: menjelaskan kepada pasien pentingnya makanan yang dikonsumsi (TKTP) untuk perbaikan gizi nya

Pasien dapat memperbaiki keadaan gizinya ditengah penyakit yang dialaminya

Aspek risiko Internal

Edukasi:

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Pasien berpikir batuknya hanya batuk biasa saja

Edukasi: Memberitahukan pasien bahwa penyakit batuk biasa dan bersifat berbahaya bila dibiarkan.

Pasien dapat lebih perduli terhadap penyakit yang dialami

Pasien Edukasi: pentingnya olah raga jarang terhadap kesehatan berolah raga Edukasi: menjelaskan kepada Pasien tidak pasien pentingnya makanan nafsu makan yang dikonsumsi(TKTP) dengan keadaan penyakitnya

Pasien mulai mengatur waktu untuk berolah raga Pasien dapat memperbaiki keadaan gizinya ditengah penyakit yang dialaminya

Aspek psikososia l dan lingkungan

Edukasi:

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Edukasi : Pasien dan pasien diminta untuk memiliki keluarga hubungan yang baik dengan pasien keluarga dan tetangganya Menghimbau pasien untuk memisahkan alat milik pribadi Menghimbau pasien tidak batuk sembarangan Menghimbau pasien untuk membuang lendir dan menyiramanya pada tempat yang aman Menghimbau pasien agar menggunakan masker dan manggantinya bila kotor Menghimbau pasien agar sering membersihkan rumahnya serta menambah ventilasi rumah.

Pasien dapat rukun selalu dengan keluarga dan tetangganya Pasien mengerti penyakitnya dan tidak menularkannya ke lingkungan Pasien menyadari hubungan antara penyakit yang dialami dan pengaruhnya dengan lingkungan. Keluarga pasien dapat membantu pasien dalam proses pengobatan.

Aspek psikososial dan lingkungan

Edukasi

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Edukasi : pasien diminta untuk memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangganya Menghimbau pasien tidak batuk sembarangan Menghimbau pasien untuk membuang lendir dan menyiramanya pada tempat yang aman Menghimbau pasien agar menggunakan masker dan manggantinya bila kotor Menghimbau pasien agar sering membersihkan rumahnya serta menambah ventilasi rumah. Menghimbau pasien untuk membuka asbes plafon dari pintu depan hingga pagar guna pencahayaan rumah. Keluarga : selalu memberikan dukungan dan semangat kepada pasien Selalu mengingatkan pasien untuk cukup makan dan meminum obat

Pasien dapat rukun selalu dengan keluarga dan tetangganya Pasien mengerti penyakitnya dan tidak menularkannya ke lingkungan. Pasien menyadari hubungan antara penyakit yang dialami dan pengaruhnya dengan lingkungan. Keluarga pasien dapat membantu pasien dalam proses pengobatan.

TINDAKAN LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal

Intervensi yang dilakukan dengan diagnosis holistik, dan rencana selanjutnya

Kedatanga n pertama di puskesmas 18 Juli 2012

Saat kedatangan pertama dilakukan beberapa hal, yaitu: Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan dipergnakan Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien Melakukan anamnesis mulai dari dari identitas sampai riwayat psiksosial ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap Membuat diagnosis holistic pada pasien Menyusun penatalaksanaan tertama terhadap penyakit pasien lalu keluarga Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologisnya Intervensi yang diberikan: Edukasi mengenai Pneumonia Edukasi agar kontrol rutin ke puskesmas Edukasi agar pesien tidak sembarangan membuang dahag dan batuk. Edukasi agar pasien melakukan screening atas batuk yang dialaminya

Kunjungan Rumah 18 Juli 2012

Saat kedatangan di rumah dilakukan beberapa hal, yaitu: Pemantauan keadaan pasien Pemantauan keadaan rumah pasien Pemantauan aktivitas sehari hari pasien Pemantauan terhadap keadaan keluarga pasien Pemantauan menu makanan sehari hari pasien Intervensi : Edukasi mengenai ventilasi rumah yang baik Edukasi mengenai cara penularan penyakit kepada pasien dan keluarga. Edukasi terhadap menu makanan yang baik Edukasi mengenai gejala klinis pneumonia pada keluarga pasien

Kunjungan Rumah 21 Juli 2012

Saat kedatangan di rumah, dilakukan beberapa hal, yaitu: Pemeriksaan keadaan pasien dan memantau pengobatan Pemantauan pemakaian masker Intervensi: Mengingatkan pasien untuk mmengatur pola makannya Mengingatkan pasien untuk tidak lupa meminum obat Mengingatkan pasien untuk selalu menggunakan masker setiap saat disaat batuk

Kunjungan rumah 23 Juli 2012

Saat kedatangan ke rumah, dilakukan beberapa hal, yaitu: Pemeriksaan keadaan pasien Pemantauan keluarga pasien Pemantauan pemakaian masker. Intervensi: Mengingatkan pasien untuk tidak lupa meminum obat Mengingatkan pasien agar tetap menggunakan masker setiap saat disaat batuk. Mengingatkan pasien untuk kontrol kembali ke puskesmas

Aspek Personal: Keluhan utama: batuk 2 bulan. Harapan : agar segera sembuh. Kekhawatiran : takut keadaan penyakit memburuk hingga menyebabkan kematian dan tidak ada yang merawat anaknya. Aspek Klinik : Pneumonia kronis Aspek Risiko Internal : Kurangnya pengetahuan pasien mengenai penyakit penyakit yang dialaminya Pasien jarang berolah raga Pola makan pasien dalam porsi yang sedikit Aspek Psikososial Keluarga: baik Derajat Fungsional: 1 ( masih tetap beraktivitas seperti biasa)

Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien pasien mau mengkonsumsi obat secara teratur pasien mau mengubah pola makannya pasien mau mulai berolahraga pasien mau istirahat yang cukup Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien Kurangnya Pengetahuan pasien mengenai TBC. kebiasaan pasien makan dalam porsi sedikit pasien jarang berolahraga tidak ada screening TBC terhadap orang satu rumah Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya pasien diminta rutin ke puskesmas untuk memeriksaan keadaan pasien hingga membaik. melihat hasil screening yang dilakukan dan melakukan terapi lanjut. tetap mendukung pasien untuk mengatur menu dan pola makannya meminta keluarga agar tetap menjaga hubungan baik dengan pasien dan memberikan semangat. menjaga pola hidup yang baik.

TERIMA KASIH