1

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDIA HUSADA MADURA

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kelas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Keluhan utama : Riwayat Sakit dan Kesehatan Riwayat penyakit saat ini : : : : : : : : : : : Jam NO. RM Dx. Masuk Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung Biaya : : : : : : L/P

Identitas

Penyakit yang pernah diderita

Penyakit yang pernah diderita keluarga: Riwayat alergi: ya tidak Jelaskan :

B1 (Breath)Pernafasan ROS

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System) Keadaan Umum: baik sedang lemah Kesadaran: Tanda vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR: Pola nafas irama: Teratur Tidak teratur Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne StokesLain-lain: Suara nafas: vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain: Sesak nafas Ya Tidak Batuk Tidak berdahak Berdahak Masalah:

2
Irama jantung: Nyeri dada: Bunyi jantung: CRT: Akral: Masalah: Reguler Ya Normal : dtk Hangat Ireguler Tidak Murmur Panas S1/S2 tunggal Ya Gallop Tidak

B2 (Blood)Kardiovasker

lain-lain

Dingin kering Dingin basah

PenginderaanPersyaratan B3 (Brain)

GCS Eye: Refleks fisiologis: Biseps .. Refleks patologis: Babinsky. Lain-lain: Istirahat / tidur: jam/hari Masalah: Penglihatan (mata) Pupil Sclera/Konjungtiva : Isokor : Anemis

Verbal: Motorik: Triseps . Patella Brudzinsky.. Kernig . Gangguan tidur:

Total:

Anisokor Ikterus Tidak Tidak Tidak

Lain-lain:miosis/midriasis Lain-lain:kemerahan Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan:

Pendengaran/Telinga Gangguan pandangan : Ya Lain-lain Penciuman (Hidung) Bentuk : Normal Gangguan Penciuman : Ya Lain-lain Masalah:

B4 (Bladder)Perkemihan

Kebersihan: Bersih Kotor Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Bau: Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Kandung kencing: Membesar Ya Tidak Nyeri tekan Ya Tidak Gangguan: Anuria Oliguri Retensi Nokturia Inkontinensia Lain-lain: Masalah:

3
Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi: x/hari Porsi makan: Habis Tidak Ket: Minum : cc/hari Jenis: Mulut dan Tenggorokan Mulut: Bersih Kotor Berbau Mukosa Lembab Kering Stomatitis Tenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil Lain-lain: Abdomen Perut Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan, lokasi: Peristaltik x/mnt Pembesaran hepar Ya Tidak Pembesaran lien Ya Tidak Buang air besar x/mnt Teratur: Ya Tidak Konsistensi Bau: Warna: Lain-lain: Masalah: Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Kekuatan otot: Kulit Warna kulit: Ikterus Hiperpigmentasi Sianotik Terbatas

B6 (Bone)Mulkuloskeletal/Integumen

B5 (Bowel)Pencernaan

Kemerahan

Pucat

Turgor: Baik Sedang Odema: Ada Tidak ada Lain-lain Masalah:

Jelek Lokasi

Tyroid Hiperglikemia Endokrin Hipoglikemia Luka gangren

Membesar Ya Ya Ya

Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Lokasi: GDA: GDP:

Keadaan luka: Masalah: Mandi Keramas : x/hari : x/hari Sikat gigi x/hari Memotong kuku:

Pers. Higiene

Ganti pakaian : x/hari Masalah:

4
Orang yang paling dekat: Psiko-sosio-spiritual Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Kegiatan ibadah: Konsep Diri: Masalah: Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Terapi:

Bangkalan, Ners,

(....)

5
ANALISA DATA DATA ETIOLOGI PROBLEM

6 B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Prioritas masalah) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7 C. RENCANA KEPERAWATAN
MASALAH + TUJUAN + KRITERIA HASIL RENCANA RASIONAL

1 D. IMPLEMENTASI No Tgl/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

2 E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN) No Tgl/Jam DIAGNOSA EVALUASI (SOAPIE) TTD

TUGAS KELOMPOK! - MAHASISWA DIBAGI MENJADI 6 KELOMPOK - MASING-MASING KELOMPOK MEMBUAT ASKEP KMB (B1-B6) - DIKUMPULKAN MAKSIMAL H-1 PRESENTASI - 2 KELOMPOK AKAN PRESENTASI (DIUNDI)