Anda di halaman 1dari 45

Persiapan Akreditasi

RSIA GALERI CANDRA

Waktu kita : tinggal 3 4 bulan September Desember 2013


Januari 2013 Mengajukan Akreditasi ke PUSAT

POSISI SAAT INI..


Feedback Penetapan Kelas Tk Propinsi Setelah ada rekomendasi dari Propinsi Pengajuan Penetapan Kelas Ke PUSAT (Jakarta) Lalu di visitasi oleh PUSAT Keluar Penetapan Kelas C Dibawa Ke Walikota untuk Ijin Tetap. Ijin Tetap digunakan sebagai syarat pengajuan BIMBINGAN AKREDITASI ke KARS (JAKARTA)

Persiapan Akreditasi
Pembentukan TIM Akreditasi Pemahaman Konsep Akreditasi Pertemuan Tiap Pokja Pembuatan Dokumen dan Rancangan Rumah Sakit sesuai STANDART AKREDITASI 2012 Studi Banding ke RS Panti Nirmala Penyesuaian dengan keadaan Rumah Sakit kita

Akreditasi
Memerlukan kerjasama seluruh karyawan, baik medis maupun non medis. Mengapa?
Karena kerja RS harus terintegrasi dan berkesinambungan

Tahap Pertama : memberikan pemahaman terutama petugas medis terlebih dahulu

Refress
Akreditasi ???

KEMENTERIAN KESEHATAN
Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada RS karena telah memenuhi standar yang ditentukan

Akreditasi Dalam UU no 44 tentang RS


PASAL 40 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali 2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. 3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

TIGA HAL POKOK AKREDITASI RS DI INDONESIA

1. Akreditasi di indonesia bersifat wajib 2. Tujuan utama akreditasi adalah: meningkatkan mutu pelayanan (UURS no 44 thn 2011. Psl 40 ayat 1 ) 3. Lembaga independen sebagai pelaksana akreditasi di indonesia adalah : KARS (komisi akreditasi rumah sakit) dasar hukum
a. Permenkes R.I. Nomor 417/menkes/PER/II/2011 tentang komisi akreditasi RS b. Kepmenkes R.I no 418/MENKES/ SK/II/2011 tentang susunan keanggotaan komisi akreditasi rumah sakit (KARS) masa bakti tahun 2011-2014
9

PELAKSANA AKREDITASI RS DI INDONESIA


KOMISI AKREDITASI RS (KARS) Suatu Komisi yang dibentuk oleh Menteri Kesehatan untuk Membantu Kementerian Kesehatan dlm pelaksanaan teknis akreditasi dan bekerja secara Independent (surveior)

A. BIMBINGAN PRA AKREDITASI B. PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI PENETAPAN STATUS AKREDITASI OLEH KARS C. PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI

Langkah-langkah menuju akreditasi RS


1. Pemantapan komitmen seluruh stakeholder

(Kemenkes, Pemda, Pemilik RS & seluruh jajaran di RS)


2. Pengumpulan informasi
3. Sosialisasi kepada seluruh anggota organisasi 4. Pembentukan pokja 5. Self assessment awal 6. Identifikasi kekurangan 7. Upayakan perbaikan berdasarkan hasil identifikasi 8. Lakukan assessment ulang

9. Bimbingan (bila perlu)


10.Perbaikan-perbaikan sesuai hasil bimbingan 11.Lakukan self assessment ulang

12.Mengajukan survey akreditasi

PERUBAHAN PARADIGMA AKREDITASI BARU: SURVEIOR


1. Surveior harus menjadi motivator upaya peningkatan mutu 2. Hasil penilaian berupa rekomendasi yang akan ditindak lanjuti oleh RS dengan membuat Strategic Improvement Plan (S.I.P) 3. Laporan Surveior berupa softcopy di email setelah survei 4. Surveior menjadi teladan program (misal larangan merokok surveior dilarang keras merokok)
13

Lanjutan..
5. Sebagai evaluator penerapan standar pelayanan hasil evaluasi ditetapkan oleh KARS 6. Sebagai edukator mengenai program akreditasi rumah sakit Mampu memberi penjelasan tentang semua hal yang berkaitan dengan pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit 7. Surveior dapat melakukan konsultasi langsung dengan komisioner untuk menyamakan persepsi 8.
14

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP) BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
15

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit


Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
16

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh
17

IV.Sasaran MDGs
Sasaran I : Penurunan angka kematian bayi dan Peningkatan kesehatan ibu Sasaran II: Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS Sasaran III: Penurunan angka kesakitan TB

18

Standar Akreditasi Rumah Sakit


Standar Elemen Penilaian 436 569 24 19 1048
19

Kelompok I Kelompok II Kelompok III Kelompok IV Total :

161 153 6 3 323

RS

PERPANJANGAN IZIN

PENINGKATAN KELAS

STUDI KELAYAKAN & TATA RUANG

AKREDITASI (Pelayanan bermutu - Kemkes)

IZIN MENDIRIKAN (2 thn Pemda Prop/Kab/Kota)

MEMENUHI STANDAR INPUT, PROSES, OUTPUT/OUTCOME

MEMENUHI STANDAR INPUT (blm dpt memenuhi semuanya) IZIN OPERASIONAL SEMENTARA (1 thn Pemda Prop/Kab/Kota) PENETAPAN KELAS (pengelompokan RS berdasarkan Fas & kmampuan yan - Kemkes)

REGISTRASI (Pencatatan resmi - Kemkes)

IZIN OPERASIONAL TETAP (5 thn Pemda/Kab/Kota)

PEDOMAN SURVEI DAN PENETAPAN KELULUSAN

Dr.dr.Sutoto,M.Kes**

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012 KELOMPOK


Kelompok I Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Standar
161

Elemen Penilaian
436

Kelompok II

153

569

Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit


Kelompok III Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kelompok IV Sasaran Milenium Development Goals 6 24

19

Total :

323

1048

22

PEDOMAN PENILAIAN Setiap elemen penilaian (EP) dari sebuah standar diberi skor
1. TERCAPAI PENUH (TP) 2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS) 3. TIDAK TERCAPAI (TT) 4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD) Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian * Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP = DALAM PERSEN (%) ** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0)

Skor Tercapai Penuh (TP) NILAI 10


Sebuah standar dinilai tercapai penuh apabila jawabannya ya atau selalu dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian. Dengan ketentuan sbb:
Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai penuh dari minimal 4 telusur pasien Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10) dipenuhi Catatan balik (track record) tercapai penuh adalah sebagai berikut :
Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang

Skor Tercapai Sebagian (TS) Nilai 5


Sebuah standar dinilai tercapai sebagian apabila jawabannya tidak selalu atau kadang-kadang dari persyaratan yang diminta di EP. Dengan ketentuan sebagai berikut : Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan tercapai penuh kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat dipertahankan Catatan balik (track record) tercapai sebagian adalah sbb ; 1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal 5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan

Skor Tidak Tercapai (TT) Nilai 0


Sebuah EP dinilai tidak tercapai jika jawabannya adalah jarang atau tidak pernah dari persyaratan dari EP. Dengan ketentuan sebagai berikut :
Dengan ketentuan sebagai berikut : Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan Catatan balik (track record) tercapai sebagian adalah sbb ; Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei lanjutan

Skor Tidak Dapat Diterapkan (TDD)


Sebuah EP dinilai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak melakukan pelayanan HIV/AID)

PENETAPAN KELULUSAN

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012


Standar
Kelompok I Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Kelompok II 161 Elemen Penilaian 436

153

569

Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit


Kelompok III Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Kelompok IV Sasaran Milenium Development Goals Total :

24

19

323

1048
29

URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN

Pembagian GROUP

Group Mayor Group Minor

PENILAIAN
ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10 STANDAR = NILAI DALAM PERSEN BAB = NILAI DALAM PERSEN GROUP =NILAI DALAM PERSEN

Pratama
1. 2. 3. 4. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit Hak pasien dan keluarga (HPK) Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

Mayor

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Millenium Development Goals (MDGs) Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Minor

Pratama
1. 2. 3. 4. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit Hak pasien dan keluarga (HPK) Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Masing-masing2 bab Dan rata 2 group mayor nilai = > 80 %

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Millenium Development Goals (MDGs) Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing-masing bab Dan rata2 group minor nilai = > 20%

PRATAMA (GROUP MAYOR)


No 1 BAB Sasaran keselamatan pasien rumah sakit Hak pasien keluarga (HPK) dan JUMLAH STANDAR 6 JUMLAH STANDAR SKOR>80% 4 JUMLAH STANDAR SKOR >50% 2

30

19

11

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

23

15

METODA TELUSUR

TELUSUR SASARAN KESELAMATAN PASIEN


Telusur pasien Wawancara dengan petugas Observasi Telusur dokumen

Contoh Bagaimana Surveior Melakukan Penilaian dan Dan strategi implementasi RS

Standar SKP.V. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan SKP.V.


Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat Pedoman hand hygiene dari WHO Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara umum untuk implementasi petunjuk itu di rumah sakit.

Elemen Penilaian SKP.V.


1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum al dari WHO Patient Safety 2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Penilaian : Dengan Cara Penelusuran Untuk Mencari Bukti Bukti Penerapan Di Lapangan

Telusur : Tiga Elemen Penilaian SKP.V.

1. Pasien cari bukti bukti penerapan di lapangan: tanyakan apakah petugas kesehatan cucitangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien 2. Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan 3. Observasi: ketersediaan alcohol based handsrub disetiap tempat yang diharuskan, reminder disetiap tempat cuci tangan, dll 4. Dokumen: Kebijakan dan SOP : cuci tangan

Telusur Individu
Pasien : pasien rawat inap, rawat jalan, UGD 1. Apakah petugas cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien ? 2. Apakah petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan ? 3. Apakah petugas pernah menjelaskan manfaat cuci tangan

Telusur Individu
Wawancara telusur: Petugas (random sampling): dr.prwt,dlnya: Supaya demonstrasikan cara cuci tangan yang benar Kapan saat harus cuci tangan Mengapa harus cuci tangan saat lima momen cuci tangan .dll

Telusur sistem
1. Observasi:
Cek sarana cuci tangan diberbagai tempat pelayanan : nurse station, ruang rawat inap, koridor, ruang ICU, ruang UGD, poliklinik Cek reminder di tempat tempat yang direkomendasikan Apakah petugas cuci tangan saat lima momen cuci tangan

1. Dokumen:

Kebijakan dan SOP ; adakah Kebijakan dan SOP cuci tangan yang mengacu pada WHO Guidelines Bukti-bukti kegiatan membudayakan cuci tangan