Anda di halaman 1dari 4

Pas Photo

BIODATA CALON PRAJA IPDN TAHUN 2009

3X4

I.

ASAL DAERAH
a. Provinsi

: .......................................................................................

b. Kabupaten/Kota

: .......................................................................................

II. IDENTITAS PESERTA


a. Nama Lengkap

: .......................................................................................

b. Tempat/Tgl. Lahir

: .......................................................................................

c. Jenis Kelamin
: .......................................................................................
d. Agama

: .......................................................................................

e. Tinggi Badan

: .......................................................................................

f. Alamat

: .......................................................................................
.......................................................................................

III. PENDIDIKAN
a. Jenis Sekolah

: SMA/MA/SMK Pertanian*)

Tahun Lulus

: .......................................................................................

Rangking

: .......................................................................................

Nilai Rata rata STTB : .......................................................................................

IV. ORANG TUA


a. Nama Ayah

: .......................................................................................

Pekerjaan

: .......................................................................................

b. Nama Ibu

: .......................................................................................

Pekerjaan

: .......................................................................................

c. Alamat Orang Tua

: .......................................................................................
.......................................................................................
.................,............................2009
Calon Peraja IPDN

(........................................................)

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN MENTAATI


SELURUH PERATURAN PADA KAMPUS IPDN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: .....................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: .....................................................................................

Agama

: .....................................................................................

Alamat

: .....................................................................................
..................................................Telp.............................

Dengan ini menyatakan bahwa sanggup mengikuti pendidikan di Kampus IPDN dan mentaati
segala peraturan yang berlaku di Kampus IPDN.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan dalam pernyataan ini, saya bersedia dituntut dimuka hukum.

Mengetahui,

Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali

(........................................................)

(........................................................)

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK MENIKAH/KAWIN SELAMA MENGIKUTI
MASA TRAINING DI PT.SEMEN BATURAJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Eddwin Oklizani

Tempat/Tanggal Lahir

: Tanjung Enim, 30 oktober 1994

Agama

: Islam

Alamat

: PERUM.AGUNG PERMAI BLOK-O NO.15

Dengan ini menyatakan bahwa sanggup tidak menikah / kawin selama mengikuti masa training
di PT.SEMEN BATURAJA
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan dalam pernyataan ini, saya bersedia dituntut dimuka hukum.

Tanjung Enim, 16 Juli 2013


Yang membuat pernyataan,

( Eddwin oklizani )

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGEMBALIKAN BIAYA
YANG TELAH DIKELUARKAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: .....................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: .....................................................................................

Agama

: .....................................................................................

Alamat

: .....................................................................................
..................................................Telp.............................

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan
pemerintah sejak proses pelaksanaan pendidikan, apabila mengundurkan diri atau diberhentikan
karena melakukan kesalahan atau melanggar peraturan pendidikan di Institut Ilmu Pemerintahan
Dalam Negeri (IPDN).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan dalam pernyataan ini, saya bersedia dituntut dimuka hukum.
Mengetahui,

Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali

(........................................................)

(........................................................)