A.
Pengkajian 1. Biodata Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak keberapa, jumlah saudara dan identitas orang tua. 2. Riwayat kehamilan dan persalinan Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi belakang kaki atau sungsang. 3. Kebutuhan dasar a. Pola Nutrisi Berat badan kurang dari 2500 gram b. Pola Pernafasan Apgar skor mungkin rendah, pernafasan dangkal tidak teratur, pernafasan diafragmatik intermitten ( 40-60 kali per menit). Mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal/substernal, atau tanda sianosis mungkin ada. c. Sirkulasi Nadi apical cepat dan tidak teratur dalam batas normal, murmur jantung dapat didengar dapat menandakan duktus arteriosus paten. d. Neurosensoris Tubuh panjang, kurus, lemas,dengan perut agak gendut. Ukuran kepala besar dihubungkan dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakkan, fontanel besar atau terbuka lebar.Edema kelopak mata, reflex tergantung usia gestasi e. Keamanan Menangis lemah, kulit kemerahan atau tembus pandang warna kulit merah muda/kebiruan, akrosianosis atau sianosis/pucat. Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh, ekstremitas tampak udema, kuku pendek. f. Seksualitas Genitalia; labia minor lebih besar dari pada labia mayor dengan klitoris menonjol, pada testis tidak, rugae mungkin banyak atau tidak ada. 4. Gejala dan tanda
a. Aktifitas; pergerakan hyperaktif b. Pernafasan ; gejala sesak nafas Tanda : Sianosis c. Tanda-tanda vital; Gejala hypertermi dan hipotermi Tanda : ketidakefektifan termoregulasi B. Asuhan Keperawatan pada BBLR 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan Tujuan dan kriteria evaluasi: Mempertahankan pola pernafasan periodic Membran mukusa merah muda dengan frekwensi jantung DBN Kaji frekwensi pernafasan dan pola pernafasan, perhatika adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung, tonus otot dan warna kulit. Rasional : membantu dalam membedakan periode perputaran pernafasan normal dari serangan paneik sejatisering terjadi sebelum gestasi minggu ke-3 Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan. Rasional : Meghilangkan mucus yang menyumbat jalan nafas Posisikan bayi pada abdomen atau posisi terlentang dengan gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperekstensi Rasional : Posisi ini dapat memudahkan pernafasan dan menurunkan periode apneik, khususnya pada adanya hipoksia. Pertahankan suhu tubuh optimal Rasional : Peningkatan atau penurunan suhu lingkungan dapat
Intervensi:
menimbulkan apnea. Berikan rangsang taktil segera (mis: gosokan punggung bayi) bila terjadi apnea Rasional : Merangsang SSP untuk meningkatkan gerakan tubuh dan kembalinya pernafasan spontan. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi
Rasional: Perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatkan fungsi pernafasan 2. Resiko tinggi terhadap termoregulasi tidak efektif Faktor resiko: perkembangan SSP immature, penurunan rasio massa tubuh, penuruna lemak subkutan Tujuan dan kriteria evaluasi: Mempertahankan suhu kulit/aksila 35,5 37,7 0C Bebas tanda-tanda stress dingin Kaji suhu dengan sering Rasional: hipotermia membuat bayi cenderung pada stress dingin, penggunaan simpanan lemak, dan penurunan sensitifitas untuk
Intervensi:
meningkatkan kadar karbondioksida atau penurunan kadar oksigen Tempatkan bayi pada incubator.. Rasional: mempertahannkan lingkungann termonetral memantu mencegah stress dingin. Gunakan lampu pemanas selama prosedur Rasional: menurunkan kehilangan panas pada lingkungan yang lebih dingindari ruangan. 3. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Faktor resiko: Imaturitas produksi enzim, imaturitas sfingter kardia, otot abdominal lemah,kapasitas lambung kecil. Tujuan dan kriteria evaluasi mempertahankan kadar glukosa serum dan keseimbangan nitrogen positif mencapai pertumbuhan yang optimal dalam berat dan tinggi badan sesuai dengan standar usia. Intervensi: Kaji maturitas reflex berkenaan dengan pemberian makanan ( misalnya menghisap, menelan,dan batuk) Rasional: Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi
Auskultasi terhadap adanya bising usus. Kaji status fisik dan status pernafasan. Rasional: Pemberian makan pertama pada bayi stabil yang memiliki peristaltic dapat dimulai 6-12 jam setelah kelahiran. Mulai pemberian makan sementara atau dengan menggunakan selang sesuai indikasi. Rasional:Pemberian makanan perselang mungkin perlu untuk memberikan nutrisi yang adekuat pada bayi. Masukkan ASI/formula dengan perlahan selama 20 menit pada kecepatan 1 ml/mnt. Rasional: Pemasukan makanan ke dalam lambung yang terlalu cepat dapat menyebabkan respon balik cepat dengan regurgitasi, peningkatan resiko aspirasi yang dapat menurunkan status pernafasan Pantau bayi terhadap reaksi local atau sitemik untuk pemberian makanan parenteral (mis: peningkatan suhu, thrombosis pembuluh darah, dispnea, muntah atau sianosis) Rasional: kira-kira 50% komplikasi yang berhubungan dengan nutrisi parenteral total adalah sepsis. Beri makana sesering mungkin sesuai indikasi berdasarkan berat badan bayi dan perkiraan kapasitas lambung. Rasional: Bayi kurang dari 1250 gr diberi makan setiap 2 jam, bayi antara 1500 dan 1800 gr diberi makan setiap 3 jam.
4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan imaturitas otot arteriol pulmonal. Tujuan : Mempertahankan kadar Po2/Pco2 dalam batas normal, bebas dari displasia bronkopulmonal. Intervensi: Perhatikan usia gestasi,berat badan dan jenis kelamin Rasional: Neonatus lahir sebelum gestasi minggu ke 30 atau berat badan kurang dari 1500 gr beresiko tinggi terhadap terjadinya RDS. Kaji status pernafasan,perhatikan tanda-tanda distress pernafasan.
Rasional: Takipnea menandakan distres pernafasan khususnya bila pernafasan >60x/mnt setelah 5 jam pertama kehidupan. Hisap hidung dan orofaring dengan hati-hati, sesuai kebutuhan Rasional: Mungkin perlu untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas, khususnya pada bayi yang menerima ventilasi terkontrol. Tingkatkan istirahat minimalkan rangsangan dan penggunaan energi. Rasional: menurunkan laju metabolik dan konsumsi oksigen. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan Rasional: Imaturitas hipotalamus dapat memerlukan bantuan ventilasi untuk mempertahankan pernafasan. 5. Resiko tinggi cedera terhadap kerusakan system saraf pusat Faktor resiko : Hipoksia jaringan, ketidak seimbangan metabolik Tujuan: Bebas dari kejang dan tanda-tanda kerusakan SSP Mempertahankan homeostatis dibuktikan oleh GDA, glukosa serum, kadar elektrolit dan bilirubin dalam batas normal. Intervensi: Kaji upaya pernafasan.Perhatikan adanya pucat dan sianosis. Rasional: Distres pernafasan dan hipoksia mempengaruhi fungsi serebral dan dapat merusak atau melemahkan dinding pembuluh darah
serebral,meningkatkan resiko rupture. Pantau kadar dekstrose, dan observasi adanya perilaku yang menandakan hipokalsemia. Rasional: Karena kebutuhan terhadap glukosa, otak dapat menderita kerusakan yang tidak dapat pulih bila kadar glukosa serum lebih rendah dari 30-40 mg/dl. Ukur lingkar kepala,sesuai indikasi Rasional: membantu mendeteksi kemungkinan PTIK atau hydrocephalus, yang mungkin merupakan akibat dari hemorragik subdural.
Kaji warna kulit perhatikan bukti peningkatan ikterik berkenaan dengan rubahan perilaku. Rasional: Bayi pratem lebih rentan pada kernikterus pada kadar bilirubin lebih rendah dari bayi cukup bulan. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Rasional: penurunan kadar Hb atau anemi menurunkan kapasitas pembawa oksigen. Berikan suplemen oksigen Rasional: Hipoksemia meningkatkan resiko kelemahan atau kerusakan SSP yang permanen.. 6. Resiko tinggi terhadap Kerusakan integritas kulit Faktor resiko : Kulit tipis, kapiler rapuh dekat permukaan kulit, tidak ada lemak subkutan diatas penonjolan tulang, ketidak mampuan untuk mengubah posisi untuk menghilangkan titik penekanan. Tujuan: Mempertahankan kulit utuh Bebas dari cedera dermal. Insfeksi kulit, perhatikan area kemerahan atau tekanan Rasional: Mengidentifikasi area potensial kerusakan dermal yang dapat mengakibatkan sepsis. Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin swab.beri jelli pada bibir. Rasional: membantu mencegah kekeringan dan pecah pada bibir berkenaan dengan tidak adanya masukan oral atau efek kering dari terapi oksigen Hindari penggunaan agen topical keras, cuci dengan hati-hati larutan iodine setelah prosedur. Rasional: membantu mencegah kerusakan kulit dan kehilangan barier pelindung epidermal. Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dan sabun ringan.
Intervensi:
Rasional: Mandi sering menggunakan sabun alkalin atau pelembab dapat menurunkan flora normal. Kolaborasi pemberian salep antibiotic pada hidung,mulut dan bibir bila pecah atau teriritasi Rasional: meningkatkan pemulihan pecah-pecah dan iritasi berkenaan dengan pemberian oksigen. Dapat membantu mencegah infeksi 7. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan imaturitas dan atau kerusakan SSP Tujuan: Meminimalkan atau menurunkan isyarat perilaku yang menandakan stress Kemajuan dengan tepat,sesuai pola individu dalam pertumbuhan dan
perkembangan. Intervensi: Berikan perawatan primer sesering mungkin Rasional: Perawatan yang konsisten dapat memungkinkan bayi
mengembangkan rasa percaya pada perawat. Kaji bayi terhadap isyarat perilaku yang menandakan stress, perhatikan factor2 penyebab dan kurangi stressor. Rasional: Pengenalan dengan perilaku respon lazim dan sifat kepribadian bayi perlu untuk mengidentifikasi perubahan yang tidak nyata. Berikan informasi kepada orang tua tentang isyarat perilaku bayi dan respon tterhadap stressor Rasional: orang tua harus meningkatkan keterampilan dalam pengenalan isyarat bayi yang tidak nyata yang menandakan stress, sehingga dapat meminimalkan stress.