Anda di halaman 1dari 19

STATUS UJIAN TONSILITIS KRONIK HIPERTROFIKAN Rytma Riyanthi

IDENTITAS
Nama

Umur
Jenis Kelamin

Pekerjaan
Alamat
Cirebon

: An. YG : 9 tahun : Perempuan : Pelajar : Karangwangun

Tanggal Masuk RS

: 12 Agustus

2013

ANAMNESIS
Keluhan utama: rasa mengganjal di tenggorokan
Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUD Waled Cirebon dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorokan sejak 1 bulan yang lalu. Rasa mengganjal di tenggorokan dirasakan terusmenerus dan semakin berat sejak 2 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan rasa sakit di tenggorok, nyeri menelan, batuk-pilek, demam, nafas berbau, dan badan lemas dirasakan terutama ketika serangan. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 6 th yg lalu. Namun saat pemeriksaan, keluhan tsb tidak ada. Selain itu pasien juga mengaku sering mendengkur saat

Dalam 6 tahun ini, pasien mengaku telah

mengalami serangan 4-5 kali dalam setahun, keluhan tersebut dirasakan terutama setelah mengkonsumsi gorengan, makanan pedas atau minuman dingin dan terkadang pasien tidak masuk sekolah karena serangan. Pasien sudah berobat, dan minum antibiotik, namun keluhan timbul kembali.
Keluhan hidung beringus, hidung tersumbat,

gatal, bersin-bersin, dan sakit kepala atau sakit di daerah wajah dan adanya ingus yang mengalir di tenggorokan disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri pada telinga, telingga terasa

Keluhan gangguan suara/suara serak, sukar membuka mulut, sakit tenggorokan, mengeluarkan banyak air liur disangkal oleh pasien. Keluhan jantung berdebar, cepat lelah, nyeri persendian, gatal-gatal dan kemerahan di kulit, pernah kencing berdarah juga disangkal oleh pasien. Pasien mengaku cepat sembuh jika ada luka berdarah. Dan tidak pernah pingsan, lemas dan pucat karena kurang darah. Sebelumnya 2 mggu SMRS, pasien berobat ke dokter Sp.THT-KL, dan didiagnosis radang amandel, pasien diberi obat antibiotik dan antiradang. Selanjutnya

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit sesak nafas disertai mengi disangkal. Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami sesak

nafas disertai mengi dalam keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis

Tensi

: 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 36.8C Pernapasan: 20x/menit Berat badan : 25 kg

TELINGA
Kanan Bentuk Telinga Kelainan Congenital Daun Normal Deformitas (-) Tidak ada Normal Deformitas (-) Tidak ada Kiri

Radang, Tumor Nyeri


Tragus Penarikan Telinga Daun

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Tekan

Tidak ada

Tidak ada

Regio Mastoid

Tidak

ada

Tidak ada kelaianan

kelaianan
Liang Telinga CAE lapang, CAE serumen (-) lapang,

serumen (-) Membran Timpani MT intak,

hiperemis (-),
edema (-),

MT intak, hiperemis
(-), edema (-), cone of light (+) jam 7

cone of light (+) jam 5

Pemeriksaan Hidung Hidung luar

Hidung kanan

Hidung kiri

Bentuk (normal), hiperemi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)

Bentuk (normal), hiperemi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)

Rinoskopi anterior Vestibulum nasi Cavum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)

Bentuk (normal), mukosa livid (-), Bentuk (normal), mukosa livid (-), hiperemia (-) hiperemia (-) Mukosa normal, sekret (-), massa

Meatus nasi media Mukosa normal, sekret (-),

massa livid, mengkilat (-). Konka nasi inferior Edema (-), mukosa hiperemi (-)
Septum nasi Pasase Udara Daerah frontalis Daerah

livid, mengkilat (-). Edema (-), mukosa hiperemi (-)

Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (-) (+) Normal (+) normal

sinus Tidak ada kelainan, nyeri tekan (- Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-) ) sinus Tidak ada kelainan, nyeri tekan (- Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)

NASO-OROPHARYNX
Bibir Mulut Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N) Mukosa mulut basah berwarna merah muda

Geligi
Lidah Uvula

Normal
Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-) Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-),

pseudomembran (-) Palatum molle Ulkus (-), hiperemi (-)

Faring

Sulit dinilai

Tonsila palatine

Kanan

Kiri

Ukuran tenang

T4, Ukuran (+), tenang

T4, (+),

hiperemis
kripta

(-), hiperemis

(-),

melebar kripta

melebar

(+), detritus (-)

(+), detritus (-)

LEHER

Pembesaran KGB (-)


MAKSILO-FASIAL

Parase N. VII perifer

: tidak

ada Bentuk ); Hematom (-)

: Deformitas (-

TES PENDENGARAN (Tidak dilakukan)

PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI (Tidak dilakukan)

DIAGNOSIS BANDING
Tonsilitis kronis hipertrofikan

Tonsilofaringitis kronik

PENUNJANG
Laboratorium

Darah rutin, diffcount


CT, BT, APTT

Kultur dan uji resistensi kuman


ASTO Polysomnography

DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis Kronik Hipertrofikan

PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa

Informed concent mengenai indikasi, dan

komplikasi operasi tonsilektomi. Medikamentosa

PROGNOSIS
Ad Vitam

: ad bonam Ad Fungsionam : ad malam