LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA SEORANG PEREMPUAN USIA 26 TAHUN DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun Oleh : Laras Puspa Nirmala G1A212034

Pembimbing : dr. Tulus Budi Purwanto

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2012

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

SEORANG PEREMPUAN USIA 26 TAHUN DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun Oleh Laras Puspa Nirmala G1A212034

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal November 2012

Pembimbing Lapangan,

dr. Tulus Budi Purwanto NIP. 198203272009031006

STATUS PENDERITA A. Pendahuluan Laporan jaga disusun berdasarkan kasus yang diambil pada tanggal 1 November 2012 dari pasien rawat inap di Puskesmas I Wangon dengan jenis kelamin perempuan, usia 26 tahun yang datang ke IGD Puskesmas I Wangon dengan keluhan utama lemas. B. Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Status Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Kewarganegaraan Alamat : Ny. M : 26 Tahun : Perempuan : Menikah : SD : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jawa : Indonesia : Dusun Gembrong RT/RW : 02/01 Desa. Rawaeng, Kec.Wangon, Kab.Banyumas C. Anamnesis Diambil dari : auto anamnesis dan alloanamnesis Tanggal : 1 November 2012, Pukul : 21.10 WIB 1. Keluhan Utama : Lemas

2. Keluhan tambahan : Mual, muntah, pusing nggliyeng 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas I Wangon diantar oleh suaminya dengan keluhan utama lemas. Pasien merasa lemas sejak siang hari, Selain lemas pasien juga mengeluhkan mual, muntah dan pusing nggliyeng. Pasien muntah sudah 15 kali dalam sehari. Sebelumnya pasien tidak mau makan dan minum karena merasa mual.

Keluhan lemas, mual dan muntahnya dirasa sangat mengganggu aktivitas pasien. Saat ini pasien sedang hamil 3 bulan. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit yang serupa Riwayat penyakit jantung Riwayat darah tinggi Riwayat kencing manis Riwayat trauma Riwayat alergi Riwayat pengobatan Riwayat mondok : diakui (saat hamil anak pertama) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : pasien sedang minum obat-obatan dari bidan : Tahun 2007 yang lalu pasien pernah mondok di bidan dengan keluhan yang sama saat sedang hamil anak pertama. 2. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama Ibu pasien menderita penyakit darah tinggi Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi Pasien G2 P1 A0, mengandung anak kedua dengan usia kandungan sudah 3 bulan, pasien tidak pernah mengalami keguguran, Persalinan anak pertama dengan cara normal dan ditolong oleh bidan. Anak pertama lahir dengan berat 3,5 kg sekarang sudah berusia 4,5 tahun. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama (lemas, mual, muntah) saat sedang mengandung anak pertama. 4. Riwayat Sosial dan Exposure Community Home : Pasien tinggal bersama dengan suami dan anak pertamanya. : Rumah tinggal pasien dihuni oleh 3 orang penghuni, yakni pasien, suami pasien dan anak pertama pasien. Dinding rumah pasien terbuat dari geribik dan lantai rumah dari tanah. Ventilasi dan pencahayaan terdapat pada masing-masing ruangan, pencahayaan sudah cukup

3. Riwayat Obstetri

menerangi rumah. Dalam rumah terdapat 4 ruangan, yaitu 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu dan 1 dapur. Sumber air bersih yang digunakan pasien untuk kebutuhan sehari-hari berasal dari sumur. Pasien memasak dengan menggunakan tungku. Hobby Occupational : Pasien tidak memiliki hobi yang khusus. :Pasien merupakan ibu rumah tangga dan tidak memiliki pekerjaan sambilan. Personal habbit : Pasien hanya mengurus suami dan anak dirumah. Diet : Pasien hanya mau makan roti dan buah seperti mangga saja setiap hari, pasien makan roti dan buah 3 kali sehari. Pasien tidak makan nasi, lauk pauk, serta sayuran karena pasien mengaku mual jika makan tersebut. Drug : Pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan dari bidan seperti obat anti mual dan muntah, obat penambah darah, obat pusing serta vitamin. 5. Family Genogram

Ny. M (26 Th)

Tn.S (25Th)

Keterangan : : Pasien : Laki-laki : Perempuan

x x

: Meninggal : Tinggal dalam satu rumah : Bercerai

6. Riwayat Gizi Pasien tidak mengalami kekurangan gizi. Namun pasien selama masa kehamilan yang kedua hanya makan roti dan buah saja 3 kali sehari. 7. Riwayat Psikologi Hubungan antara pasien dengan keluarganya sangat harmonis. Pasien selalu mendapatkan perhatian dari sang suami. Hal ini terlihat dari suami pasien yang selalu menemani pasien di ruang rawat inap. 8. Riwayat Ekonomi Pasien mereupakan ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh pasien sendiri. 9. Riwayat Demografi Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut dapat dilihat dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat pasien saat dirawat inap. 10. Riwayat Sosial Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien yang sedang mengandung dan juga keluarganya. Pasien merupakan sosok yang pendiam. D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum/kesadaran : lemah/compos mentis 2. Tanda Vital a. b. c. d. 3. Status gizi BB TB BMI : 45 kg : 156 cm = BB/ (TB dalam meter)2 = 45/2.43 = 18,51 Kesan status gizi : Baik Tensi : 110/60 mmHg Nadi RR : 64 x /menit : 20 x /menit

Suhu : 37 C per axiller

4. Kepala 5. Kulit 6. Mata 7. Telinga 8. Hidung 9. Mulut 10. Tenggorokan 11. Leher 12. Thoraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut : Sianosis (-), ikterik (-) : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil bulat isokor (3mm/3mm) : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-). : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-). : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+) : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-) : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba : : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-) : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCD : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-) : Ictus cordis tidak tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-) : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD Batas jantung kiri atas SIC II LPSS Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS

Auskultasi 13. Punggung 14. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-) : Skoliosis (-) : Datar, venektasi (-), sikatrik (-) : Bising usus (+) normal : Timpani : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba

15. Genitalia 16. Anorektal 17. Ekstremitas Superior Inferior

: Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-), : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, LED F. Diagnosis Holistik 1. Aspek personal Ny. M, usia 26 tahun hidup dalam satu keluarga yang terdiri dari suami dan anak pertamanya, sehingga bentuk keluarga nuclear family. Ny. M menderita hiperemesis gravidarum. 1) Idea 2) Concern 3) Expectacy 4) Anxiety 2. Aspek klinis Diagnosis kerja : Hiperemesis Gravidarum Diagnosis Defferensial: Gastritis, ulkus peptikum 3. Aspek faktor intrinsik Aspek faktor risiko intrinsik Individu adalah perilaku individu yang mempunyai riwayat hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya. Psikis/ mental pasien yang terlalu lemah. Hormonal. 4. Aspek faktor ekstrinsik Aspek faktor risiko eksternal individu adalah : : Pasien berfikir dengan berobat penyakit hiperemesis gravidarumnya dapat sembuh cepat. : Pasien merasa penyakit hiperemesis gravidarumnya sangat mengganggu aktivitasnya dan kandungannya. : Pasien mempunyai harapan penyakitnya segera sembuh agar dapat kembali dalam keadaan seperti biasa. : Keluarga pasien gelisah dan mengkhawatirkan keadaan pasien.

1. Pendidikan terakhir pasien SD, berpengaruh pada pengetahuan pasien mengenai pentingnya gizi untuk ibu hamil 2. Rumah pasien dindingnya terbuat dari geribik dan lantainya terbuat dari tanah. Ventilasi dan pencahayaan terdapat pada masing-masing ruangan, pencahayaan sudah cukup menerangi rumah. 3. Pasien masih menggunakan tungku untuk memasak. 5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial Pasien mempunyai aspek skala penilaian 3, pasien dapat merawat diri dan melakukan pekerjaan ringan. G. Penatalaksanaan 1. Non Medikamentosa a. Bed rest atau cukup istirahat. b. Pengaturan cara dan pola makan berupa makanan bergizi, teratur serta tidak telat makan. c. Penjelasan keluarga pasien tentang penyakit hiperemesis gravidarum dan edukasi. 2. 2. Medikamentosa 1. IVFD RL (20 tetes permenit) Injeksi Thiamine mononitrate, Pyridoxol Hydrochloride, Cyanocobalamine 5000 mg (iv) 3. Paracetamol 3 x 1 tablet 500 mg (p.o) 4. Antasid 3 x 1 syr 400 mg (sdm) 5. Metoklopramid 3 x 1 10 mg (sdm) 3. Dukungan Psikologis Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis dari dokter dan tenaga medis lainnya. 4. Pencegahan a. b. c. Perbaiki mental/psikologis sebelum mengandung Pemeriksaan kehamilan secara teratur Makan-makanan bergizi yang teratur dan tepat waktu

5.

Promosi Kesehatan a. Upayakan perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). b. Upayakan kebersihan lingkungan.

5.

Modifikasi Gaya Hidup a. Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih b. Istirahat yang cukup

H. Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

I. Follow Up Kamis, 1 November 2012 pukul 10.21 WIB S O : lemas, mual, mutah 15 kali dalam sehari, pusing : Keadaan umum/kesadaran: lemah/compos mentis Tanda vital : T Kepala Kulit Mata Telinga Hidung Mulut Leher Paru Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-) : 110/60 mmHg RR : 20 x/menit S : 370C per axiler N : 64 x/menit

: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut : Sianosis (-), ikterik (-) : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik cekung (-/-) : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-). : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-). : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+) : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba (-/-), mata

Thoraks :

Palpasi Perkusi

: Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-) : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD Batas jantung kiri atas SIC II LPSS Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-) Punggung: Skoliosis (-) Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia Anorektal Ekstremitas Superior Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-) : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-) A P : Hiperemesis Gravidarum : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien. : Datar, venektasi (-), sikatrik (-) : Timpani : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba. : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa Auskultasi : Bising usus (+) normal

Jumat, 2 November 2012 pukul 05.40 WIB S O : Lemas, pusing, sudah tidak mual dan muntah : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis Tanda vital : T : 90/50 mmHg N : 62 x/menit Kepala Kulit Mata Telinga Hidung Mulut Leher Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-) : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-) : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD Batas jantung kiri atas SIC II LPSS Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-) Punggung: Skoliosis (-) Abdomen RR : 20 x/menit S : 37,30C per axiler

: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut : Sianosis (-), ikterik (-) : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-) : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-). : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-). : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+) : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba

Thoraks :

Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia Anorektal Ekstremitas Superior Inferior A P

: Datar, venektasi (-), sikatrik (-) : Timpani : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-) : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-)

Auskultasi : Bising usus (+)

: Hiperemesis Gravidarum : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien.

Jumat, 2 November 2012 pukul 18.00 WIB S O : tidak ada keluhan : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis Tanda vital : T : 90/70 mmHg N : 82 x/menit Kepala Kulit Mata Telinga Hidung Mulut Leher RR : 20x/menit S : 37 0C per axiler

: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut : Sianosis (-), ikterik (-) : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik cekung (-/-) : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-). : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-). : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+) : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba (-/-), mata

Thoraks : Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-) : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-) : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD Batas jantung kiri atas SIC II LPSS Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-) Punggung: Skoliosis (-) Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia Anorektal Ekstremitas Superior Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-) : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-) : Datar, venektasi (-), sikatrik (-) : Timpani : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa Auskultasi : Bising usus (+) normal

A P

: Hiperemesis Gravidarum : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien.

Sabtu, 3 November 2012 pukul 05.00 WIB S O : Tidak ada keluhan : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis Tanda vital : T : 90/70 mmHg N : 64 x/menit Kepala Kulit Mata Telinga Hidung Mulut Leher Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-) : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-) : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD Batas jantung kiri atas SIC II LPSS RR : 20 x/menit S : 36 0C per axiler

: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut : Sianosis (-), ikterik (-) : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-) : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-). : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-). : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+) : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba

Thoraks :

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-) Punggung: Skoliosis (-) Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia Anorektal Ekstremitas Superior Inferior A P : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-) : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-) : Hiperemesis Gravidarum : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien. Kesimpulan : Berdasarkan data follow up, gejala simptomatis sudah sepenuhnya teratasi, pasien sudah tidak lemas, sudah tidak pusing, sudah tidak mual dan muntah. Pasien juga sudah diberikan terapi medikamentosa dan terapi non medikamentosa. : Datar, venektasi (-), sikatrik (-) : Timpani : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa Auskultasi : Bising (+) normal