PORTOFOLIO

IKTERUS NEONATORUM

Presentan Dr. Fitria Suryani

Pendamping Dr. Andriyan Sulin

PROGRAM DOKTER INTERNSIP RSUD M. ZEIN PAINAN 2013

0

BorangPortofolio No. ID dan Nama Peserta : No. ID dan Nama Peserta : Topik : Tanggal Kasus : Nama Pasien : Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi : Objektif Presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi : Keterampilan Manajemen Anak Penyegaran Masalah Remaja Dewasa Tinjauan Pustaka Istimewa Lansia Bumil dr. Fitria Suryani RSUD Dr. M. Zein Painan Ikterus Neonatorum 31 Desember 2012 By. E 29 Januari2012 Nomor RM : Pendamping : 145082 dr. Andriyan Sulin

Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Bayi

Bayi perempuan usia 4 hari, tampak kuning dari wajah sampai ke kaki sejak 2 hari yang lalu.

Tujuan :

Mengidentifikasi penyebab, perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tatalaksana dari Ikterus Neonatorum TinjauanPustaka Riset Diskusi Kasus Audit Pos

Bahan Bahasan : Cara Membahas :

Presentasi dan Email Diskusi

Data Pasien

Nama :

By. E

No. Reg : Telp : (0756) 21428

145082 Terdaftar sejak :

Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein Painan Data Utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : -

Bayi perempuan usia 4 hari, sesuai masa kehamilan, lahir secara SCTP atas indikasi bekas SC dengan A/S 6/7, berat badan lahir 2400 gr dan panjang lahir 47 cm, dikeluhkan tampak kuning sejak 2 hari yang lalu. Awalnya kuning tampak di wajah,

kemudian menyebar ke dada, perut dan sekarang sampai ke kaki. Telapak tangan dan telapak kaki tidak tampak kuning. Saat berusia 1 hari, bayi tidak dapat langsung menyusu pada ibu karena ASI ibu belum keluar. Namun sejak hari ke-2, bayi telah diberi ASI hingga sekarang. Daya isap baik. Bayi tidak tampak mengantuk atau malas menyusu. Riwayat demam tidak ada. Kejang tidak ada. Sesak napas tidak ada. Riwayat kebiruan tidak ada. Muntah tidak ada. Mekonium telah keluar. Riwayat BAB berwarna putih dempul tidak ada. Sejak baru lahir, ibu mengaku tidak pernah menjemur bayinya di bawah sinar matahari.

2. Riwayat Pengobatan : Belum pernah berobat sebelumnya. 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : 4. Riwayat Keluarga : Tidak ada riwayat kuning setelah lahir pada saudara kandung pasien. Riwayat sakit kuning, kelainan darah dan kekurangan darah dalam keluarga disangkal. 5. Riwayat Pekerjaan : 6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : -

Lain-lain: Riwayat Kehamilan Ibu : G2P1A0H1, Presentasi Pemeriksaan ANC Penyakit selama hamil HPHT : Kepala : Bidan, pemeriksaan teratur 1x sebulan : Tidak ada : Lupa, TP : Sulit ditentukan

Kebiasaan Ibu Waktu Hamil Selama hamil kualitas dan kuantitas makanan ibu cukup, ibu tidak mengkonsumsi obat obatan, tidak pernah mendapat penyinaran, dan tidak merokok.

Riwayat Persalinan Persalinan di Jenis Persalinan Indikasi : Rumah sakit : SCTP : Bekas SC
2

Ketuban

: Hijau kental

Keadaan Bayi Saat Lahir Lahir tanggal Jenis Kelamin Kondisi saat lahir APGAR Plasenta : 31 Desember 2012 : Perempuan : Hidup, kelahiran tunggal : 6/7 : Berat 500 gr, Panjang 50 cm, Ukuran 12 x 16 cm Jumlah pemb. Darah 2 arteri 1 vena

Pemeriksaan Fisik Keadaan Berat Badan Panjang Badan Frek. Jantung : Sadar, Aktif : 2.400 gr : 47 cm : 140 x/menit Frek. Nafas Suhu Ikterus Sianosis : 46 x/menit : 36,9 OC : Ada : Tidak ada

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding : Kulit : Tampak kuning dari kepala sampai kaki. Telapak tangan da telapak kaki tidak kuning. Kepala : Bentuk normocephal ; ubun-ubun besar 1,5 x 1,5 cm ; ubun-ubun kecil 0,5 x 0,5 cm ; jejas persalinan ( - ). Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+. Telinga Hidung Mulut Leher Dada : : : : : Tidak ditemukan kelainan. Nafas cuping hidung ( - ). Sianosis sirkum oral ( - ). Tidak ada kelainan. Normochest, Retraksi epigastrium tidak ada. Abdomen : Jantung : Irama teratur, bising jantung ( - ) Paru : Suara nafas Bronkovesikuler, Ronkhi ( - ), Wheezing ( - )

Permukaan rata, kondisi lemas, hati dan limpa tidak teraba, tali pusat segar, bau( - ).

Umbilikus

Hiperemis tidak ada.

Genitalia Ekstrimitas Anus Tulang-tulang Refleks Ukuran

: : : : : :

Tidak ditemukan kelainan. Atas dan bawah akral hangat, perfusi baik, tidak ditemukan kelainan. Ada. Tidak ditemukan kelainan. Moro (+), Rooting (+), Isap (+), Pegang (+) L. Kepala L. Dada L. Perut Simfisis-Kaki : 34 cm : 33 cm : 31 cm : 22 cm Pjg Lengan Pjg Kaki Kepala-simfisis : : : 17 cm 20 cm 25 cm

Diagnosis Kerja

: NBBLR (2400 gram) + Infeksi Neonatal + IkterusNeonatorum grade IV

PemeriksaanPenunjang : Bilirubin Total : 14,4 mg/dl

Anjuran : - Pemeriksaan darah rutin - Pemeriksaan GDR - Pemeriksaan golongan darah ibu dan bayi ; Comb test

DaftarPustaka : 1. Kosim, M. Sholeh dkk. 2008. Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. h.147-169. 2. Sastroasmoro, Sudigdo Prof. DR. Dr. Sp. A(K), dkk. 2004. Health Technology Assesment Indonesia : Tatalaksana Ikterus Neonatorum. Jakarta : Depkes RI.

HasilPembelajaran : 1. Diagnosis Ikterus Neonatorum. 2. Menentukan Derajat Ikterus Neonatorum. 3. Penanganan Ikterus Neonatorum di Rumah Sakit.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Subjektif : Bayi perempuan usia 4 hari, sesuai masa kehamilan, lahir secara SCTP atas indikasi bekas SC dengan A/S 6/7, berat badan lahir 2400 gr dan panjang lahir 47 cm, dikeluhkan tampak kuning sejak 2 hari yang lalu. Awalnya kuning tampak di wajah, kemudian menyebar ke dada, perut dan sekarang sampai ke kaki. Telapak tangan dan telapak kaki tidak tampak kuning. Saat berusia 1 hari, bayi tidak dapat langsung menyusu pada ibu karena ASI ibu belum keluar. Namun sejak hari ke-2, bayi telah diberi ASI hingga sekarang. Daya isap baik. Bayi tidak tampak mengantuk atau malas menyusu. Riwayat demam tidak ada. Kejang tidak ada. Sesak napas tidak ada. Riwayat kebiruan tidak ada. Muntah tidak ada. Mekonium telah keluar. Riwayat BAB berwarna putih dempul tidak ada. Sejak baru lahir, ibu mengaku tidak pernah menjemur bayinya di bawah sinar matahari.

Objektif : Status Generalisata : Keadaan Berat Badan Panjang Badan Frek. Jantung : Sadar, Aktif : 2.400 gr : 47 cm : 140 x/menit Frek. Nafas Suhu Ikterus Sianosis : 46 x/menit : 36,9 OC : Ada : Tidakada

Kulit

Tampak kuning dari kepala sampai kaki. Telapak tangan da telapak kaki tidak kuning.

Mata

Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+.

Refleks

Moro (+), Rooting (+), Isap (+), Pegang (+)

PemeriksaanPenunjang : Bilirubin Total : 14,4 mg/dl

Assesment : Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonates akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dL. Hiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah >13 mg/dL. Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali: Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan Bilirubin total/ indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL Ikterus menetap pada usia > 2 minggu Terdapat factor risiko

Efek toksik bilirubin ialah neurotoksik dan kerusakan sel secara umum. Bilirubin dapat masuk ke jaringan otak. Ensefalopati bilirubin adalah terdapatnya tanda-tanda klinis akibat deposit bilirubin dalam sel otak.

Etiologi Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena: Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek. Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi. Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim--

glukuronidase di usus dan belum ada nutrien. Faktor Risiko a. Faktor Maternal Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani) Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infuse oksitosin dalam larutan hipotonik. ASI

b. Faktor Perinatal Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)

6

Infeksi (bakteri, virus, protozoa)

c. Faktor Neonatus Prematuritas Faktorgenetik Polisitemia Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia

Plan : Diagnosis : NBBLR (2400 gram) + Infeksi Neonatal + IkterusNeonatorum grade IV

Pengobatan : ASI OD Inject pump Cefotaxim 2x125 mg (IV) Gentamicin 1x12 mg (IV) Fototerapi Perawatan tali pusat dengan H2O2 2 x sehari

Pendidikan : Memberitahukan kepada keluarga tentang penyakit pasien, perjalanan penyakit dan penatalaksanaannya.

Konsultasi Konsultasi dilakukan dengan spesialis penyakit anak untuk penatalaksanaan selanjutnya.

Rujukan Saat ini pasien belum perlu dirujuk.