Anda di halaman 1dari 14

Format Pengkajian Ibu Hamil ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL (ANC) I. Pengumpulan Data a.

Identitas / Biodata Nama Ibu : Umur : Suku/kebangsaan : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :

Nama Suami : Umur : Suku/kebangsaan : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :

b. Riwayat Sosial Status Perkawinan : Perkawinan ke : Umur ketika menikah : Istri : Suami : Lama menikah : c. Anamnese / Data Subjektif Pada Tanggal : Pukul : 1. Kunjungan ke : 2. Alasan kunjungan : ulang 3. Keluhan Utama : 4. Riwayat Menstruasi : Menarche : Siklus Haid : Teratur/ tidak teratur: Sifat darah : Banyak : Lamanya : Dismenorhoe : Keluhan : Cara Mengatasi :

di : ada keluhan

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Bayi No Lahir/ Kehamilan Persa Persa Penolong PB/ Umur linan linan Ibu Bayi BB JK

Keadaan

Nifas Lactasi

Keadaan

6. Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : TTP : Pergerakan Fetus pertama x : minggu Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : <10 x 10 20x >20x Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan durasi : <15 >15 Keluhan pada : Trimester I : Trimester II : Trimester III : Keluhan keluhan yang dirasakan : Rasa lelah : Mual muntah yang lama : Nyeri perut : Panas Menggigil : Sakit kepala berat/terus menerus : Penglihatan kabur : Rasa nyeri, panas waktu BAK : Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya : Pengeluaran cairan pervaginam : Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai: Oedema : 7. Obat-Obatan yang dikonsumsi selama kehamilan Jenis : Alasan : 8. Diet Makan Frekuensi : x/hari Jenis Makanan : Perubahan makan yang dialami : Cara mengatasi : Minum Frekuensi Minuman tambahan 9. Pola Eliminasi BAK Frekuensi : Wana : Banyaknya : Keluhan : Cra mengatasi : : : gelas/hari Frekuensi :

gelas/hari

x/hari cc/cc/BAK

BAB -

Frekuensi : Warna : Konsistensi : Keluhan : Cara mengatasi:

x/hari

10. Pola Istirahat dan Tidur Tidur siang Frekuensi : jam Keluhan : Cara mengatasi: Tidur malam Frekuensi : jam Keluhan : Cara mengatasi: 11. Seksualitas Coitus/senggama Keluhan Cara mengatasi 12. Aktifitas Sehari Hari Pekerjaan Lama Jarak tempuh Alat transportasi : : : : : : : x/minggu

13. Imunisasi TT1 : Kehamilan minggu ke : TTII : Kehamilan minggu ke : 14. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan Jenis : Keluhan : Cara mengatasi: 15. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita Jantung : Ginjal : Asma/TBC Paru : Hepatitis : Epilepsi : Gamelli : Lain-lain :

16. Riwayat Penyakit Keluarga Jantung : Skizoprenia : Hipertensi : DM : 17. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat Merokok : Ya Minuman Keras : Ya Obat-obat terlarang : Ya Tidak Tidak Tidak

18. Data Psikologi Status emosional : Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima Direncanakan dan tidak diterima Tidak direncanakan dan diterima Tidak direncanakan dan tidak diterima d. Pemeriksaan Fisik / Head To Toe (Data Objektif) 1. Keadaan Umum : 2. Keadaan Vital : TD : mmHg Pols : x/i RR : x/i Suhu : C 3. 4. 5. 6. Berat badan BB sebelum hamil BB sekarang Rambut Jenis rambut Distribusi Kebersihan Kelainan : : : : : : Tidak Ada Tidak Ada kg kg

Wajah Cloasma gravidarum : Ya Oedema : Ya Kelainan : Mata Sklera Konjungtiva Kelopak mata Kelainan : Ya : Ya : Ya :

Tidak Anemis Tidak Ikterik Tidak Oedema

7. 8. -

Hidung Polip Sekret Sinositis Kelainan Mulut dan gigi Lidah Tonsil Stomatitis Epulsi Gigi

: Ya : Ya : Ya :

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

9. -

Kelainan Telinga Letak Serumen OMA Kelainan

: Bersih Kotor : Bengkak Tidak Bengkak : Ya Tidak Ada : Ya Tidak Ada : Caries dan berlubang Caries dan tidak berlubang Tidak Caries dan berlubang Tidak Caries dan tidak berlubang : : Simetris : Ya : Ya : Asimetris Tidak Ada Tidak Ada

10. Leher Kelenjar tiroid Pembuluh limfe Kulit operasi 11. Dada Letak payudara Areola mamae Puting susu Colostrum Massa/ benjolan Kelainan

: Bengkak Tidak Bengkak : Besar Tidak membesar : Bekas luka operasi Tidak ada bekas luka

: Simetris Asimetris : Hyperpigmentasi Tidak hyperpigmentasi : Datar Menonjol Terbalik/masuk ke dalam : Ya Tidak Ada : Ya Tidak Ada : : Ya : Bersih Tidak Ada Kotor

12. Aksila Pembengkakan kelenjar (hypoma) Kebersihan 13. Abdomen a. Inspeksi Bekas luka / operasi

: Ya

Tidak Ada

b. -

Linea nigra Striae Albicans Striae Lipid Acites Palpasi Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Letak Presentasi Kontraksi Frekuensi TBBJ : : : :

: Ya : Ya : Ya : Ya

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

: : : : : : : :

c. Auskultasi DJJ Frekuensi Punctum maximum

d. Pelvimetri klinik Distansia Spinarum : Distansia Cristarum : C. Externa : L. Panggul : 14. Pinggang dan Punggung a. Inspeksi Posisi tulang belakang : b. Perkusi (CVAT) Nyeri : Ya

cm cm cm cm

Tidak Ada

15. Genetalia a. Vulva dan Vagina Varices : Ya Luka : Ya Kemerahan : Ya Rabas : Ya Kelainan : b. Perineum Bekas luka parut c. Anus : Ya

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada

Hemoroid Kelainan

: Ya :

Tidak Ada

16. Ekstremitas a. Inspeksi Ekstremitas Atas Tangan dan jari : Oedema Kelainan : Ektremitas Bawah Tibia kaki : Varices : Kelainan : b. Perkusi Refleks patela

Tidak Oedema

: kanan positif dan kiri positif kanan positif dan kiri negatif kanan negatif dan kiri positif kanan negatif dan kiri negatif

e. f.

Pemeriksaan Laboratorium HB : Protein Urine : Glukosa : Pemeriksaan Penunjang Lain

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II DI PUSKESMAS S.PARMAN BANJARMASIN

PENGKAJIAN Hari/Tanggal Jam No registrasi A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Keterangan Nama Umur Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat 2. Keluhan Utama Ibu mengatakan Hamil 4 bulan dengan keluhan mual dan muntah 2-3 kali sehari, yaitu pada pagi hari dan malam hari. 3. Status Perkawinan Kawin Usia Kawin Lama Perkawinan Istri Ke : Ya : 21 Tahun : 5 Tahun : Pertama Ny. M 26 Tahun IRT Islam Banjar/Indonesia Jl. AKT Rt 7, Banjarmasin Istri Tn. M 40 Tahun Swasta Islam Banjar/Indonesia Jl. AKT Rt 7, Banjarmasin Suami : selasa, 15 Nopember 2011 : 10.00 Wita : 900 942

4. Riwayat Obstetri dan Ginekologi a) Obstetri 1) Haid Menarche Siklus Lamanya Banyaknya Warna Dismenorhoe HPHT TP : 12 tahun : 28 hari : 7 hari : 2-3 kali ganti pembalut : merah tua : tidak pernah : 21-7-2011 : 28-4-2012 Kehamilan Tahun 2007 2011/ini Umur kehamilan Cukup bulan Cara Normal Persalinan Penolong Bidan Tempat BPS JK

2) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu No. 1. 2. a. -

3) Riwayat kehamilan sekarang Trimester I Ibu ANC 2 kali di Puskesmas Ibu Mengeluh pusing, mual dan muntah Terapi Vitamin B1 Vitamin B6 Antacid Penyuluhan : : X X X 1 x 1 hari 1 x 1 hari 2 x 1 hari

Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak mengkonsumsi makanan yang merangsang mual dan muntahnya.

Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe, dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan. Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat tidur.

Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu ANC 2 kali di Puskesmas Ibu mengeluhh mual dan muntah Terapi Vitamin B1 Vitamin B6 Antacid Penyuluhan : : X X X 1 x 1 hari 1 x 1 hari 2 x 1 hari

b. Trimester II

Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak mengkonsumsi makanan yang merangsang mual dan muntahnya. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe, dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan. Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat tidur.

Anjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya setiap 4 minggu sekali atau jika ada keluhan untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu dan bayi. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

b) Riwayat ginekologi Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kandungannya, seperti de\ngan gejala perdarahan di luar haid dan keputihan yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami operasi yang berhubungan dengan alat kandungannya.

5. Riwayat KB Setelah melahirkan anak pertama ibu menggunakan KB pil selama 3 tahun (dari tahun 2007 sampai tahun 2010) dan berhenti karena ingin mempunyai anak. 6. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan ibu Ibu tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun hepatitis dan ibu juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi. b. Riwayat kesehatan keluarga Kelurga tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun hepatitisdan ibu juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi serta tidak ada terdapat riwayat kehamilan kembar. 7. Data Biologis a. c. Nutrisi Kebiasaan makan Jenis dengan Selera makan Pola mandi Kebersihan ibu Eliminiasi BAB BAK : lancar dan teratur tiap pagi hari : 4- 5 kali sehari : Baik : 2 x sehari : ibu tampak bersih b. Personal Hygiene makanan : 3 kali sehari : Nasi dengan sepotong ikan atau lebih di tambah sayur-sayuran, minum susu hamil 2 x sehari

d. Aktivitas e. Di rumah : ibu melakukan aktivitas sehari-hari di rumah dengan Di luar rumah Istirahat dan tidur mengerjakan pekerjaan rumah tangga : ibu mengikuti pengajian

f.

Siang hari Malam hari Data psikologis

: 2 jam : 8 jam

Ibu dan suami sangat bahagia atas kehamilannya, karena ini merupakan kehamilan yang sangat diharapkan mereka. g. Data psikososial Ibu dan suami menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan kerabat dekatnya. h. Data social budaya Ibu tidak mempunyai pantangan terhadap jenis makanan apapun i. Data spiritual Ibu tidak mempunyai keluhan atau masalah dengan ibadahnya. B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum Kesadaran Cara berjalan Berat badan Tinggi badan Lila Inspeksi : tampak bersih dan tidak ada rontok : tidak tampak odema dan tidak tampak cloasma gravidarum : conjungtiva tidak tampak anemis dan sclera tidak ikterik : tidak tampak polip dan tidak ada pernapasan cuping hidung : bibir tidak tampak pucat, tidak bersih dan tidak tampak stomatitis : tidak tampak caries dan gusi tidak tampak pucat : baik : composmentis : baik : sebelum hamil : sesudah hamil : 151 cm : 25 cm : 50 Kg : 53 Kg

2. Pemeriksaan Khusus Kebidanan - Rambut - Muka - Mata - Hidung - Mulut - Gigi

- Leher tampak - Mamae dan - Abdomen bekas - Ekstremitas b. Palpasi c. Leher Mamae Abdomen Ekstremitas Auskultsi

: : :

tidak tampak tidak

tampak simetris, tampak

pembesaran areola striae

kelenjar

tiroid

dan

tidak

pembesaran vena jugularis mamae gravidarum tampak dan hiperpigmentasi, tidak tampak putting susu tampak menonjol luka operasi : kaki dan tangan tidak tampak odema : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis : tidak teraba benjolan abnormal : : 3 jari di atas simpisis ( ada baltman) : kaki dan tangan tidak teraba odema : belum terdengar

Leopold I

Denyut jantung janin d. Perkusi

Reflek patella kiri/kanan : (positif/positif) Cek ginjal C. ASSESMENT G2 P1 A0, Usia kehamilan 16 minggu fisiologis. D. PLANNING 1. Memberitahukann hasil pemeriksaan kepada ibu, yaitu ibu hamil 16 minggu, keadaaan kehamilannya normal dan posisi janin dalam kandungannya normal, keadaan baik dan sehat. 2. Untuk mengurangi mual dan muntah, ibu dianjurkan untuk: a. Makan makanan dengan porsi kecil tapi sering. mual dan muntahnya. b. Makan makanan kecil seperti biscuit dan jangan makan makanan yang dapat merangsang : (negatif/negatif)

c.

Menganjurkan ibu untuk bangun tidur secara bertahap, seperti miring kanan atau miring kiri, kemudian duduk di atas tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian baru berdiri.

3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya dengan makan makanan yang bergizi, seperti nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran. 4. Menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian yang longgar dan terbuat dari katun sehingga menyerap keringat 5. Memberitahukan dan menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan, yaitu: a. Muntah terus menerus atau lebih dari 10 kali dalam sehari, dan tidak dapat melakukan aktifitas, b. Nafsu makan menurun, c. e. f. Nyeri ulu hati, Lidah mongering, dan Mata terlihat cekung. Menganjurkan kepada ibu untuk memberitahukan kepada bidan atau tenaga kesehatan lainnya apabila ibu merasakan 1 atau lebih tanda-tanda tersebut. 6. Memberikan terapi: Vitamin B1 Vitamin B6 Antacid X X X 1 x 1 hari 1 x 1 hari\ 2 x 1 hari d. Berat badan menurun,

7. Menganjurkan ibu untuk meminum obat anti mual jika ibu merasakan mual. 8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang secara rutin 1 bulan pada usia kehamilan 4-6 bulan dan 2 minggu sekali pada usia kehamilan 7-9 bulan atau jika ibu mendapati keluhan.