FITRIA AHDIYANTI W. 030.09.

094
KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM RSUD KARAWANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

IDENTITAS
NAMA USIA ALAMAT JENIS KELAMIN AHMAD ARIFIN

16 TAHUN
SERONG RT10/05 TEGALSARI LAKI-LAKI

PEKERJAAN

SISWA SMK

IGD

INTERMEDIET

TELUK JAMBE

1 JULI 2013

2-4 JULI 2013

5-8 JULI 2013

ANAMNESIS IGD
KELUHAN UTAMA
Benjolan di bagian rahang bawah kanan

Demam (+) sejak 1 hari SMRS Nyeri (+) pada benjolan dan terasa panas KELUHAN Sulit membuka mulut dan makan TAMBAHAN Mual (+) Muntah (-) Kejang (-)

ANAMNESIS TAMBAHAN (INTERMEDIET) Sering BAK di malam hari >5x

Nafsu makan >> Ibu pasien mengaku OS lebih kurus dibanding dulu berhenti insulin sejak 3 bulan yll e.c. tidak mampu membeli insulin Periksa ke mantridiberikan OHO Glibenclamid

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

DM HIPERTENSI BATUK LAMA
(+) (-) (-) (-)

KEGANASAN TRAUMA THT

GIGI

(-) (-) Gigi M1 dicabut 1 tahun yll

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

DM HIPERTENSI ASMA KEGANASAN PENYAKIT JANTUNG PENYAKIT PARU

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

RIWAYAT KEBIASAAN
Minum minuman kemasan manis, jarang minum air putih yang

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM:TAMPAK SAKIT SEDANG KESADARAN (IGD): COMPOS MENTIS PUKUL 23.19 SOPOR PUKUL 06.00 STATUS GIZI: GIZI KURANG, TAMPAK KURUS IMT???

TD: 120/70 mmHg TANDA VITAL Pernapasan: 18x/menit

Nadi: 108x/menit

Suhu: 36C

PEMERIKSAAN FISIK
Normosefali Wajah simetris Rambut hitam, tidak mudah rontok CA -/-, SI -/ pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, edema palpebra -/ Mukosa hiperemis ( - ) Sekret ( -/-) Konka normal

STATUS LOKALIS
Sulit membuka mulut e.c nyeri tiroid tidak teraba membesar

STATUS LOKALIS TELINGA

Auricula dextra edema (+) Nyeri tekan tragus AD (+) Nyeri tarik AD (+) Retroauricula dextra ulcus (+) (8x4 cm) Tampak masa sebesar kepalan tangan orang dewasa di retroauricula dextra Angulus mandibula dextra menghilang

THORAX
INSPEKSI Iktus cordis terlihat, spider nevi (-) PALPASI
Ictus cordis teraba di ics V linea midclavicula sinistra

PERKUSI Batas jantung kanan : ICS V LPSD Batas jantung kiri : ICS V 1cm medial LMCS Batas atas jantung : ICS II LPSS AUSKULTASI
Suara I-II regular Murmur ( - ) and gallop ( - )

THORAX
INSPEKSI

Tidak ada gerak nafas tertinggal

PALPASI
Vocal fremitus simetris

PERKUSI Sonor di kedua lapang paru

AUSKULTASI
Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru Ronkhi -/ Wheezing -/-

ABDOMEN
Inspeksi
Datar Spider nevi (-), kaput medusae (-)
Supel, Nyeri tekan (+) Teraba adanya massa Undulasi (-) Hati dan limpa tidak teraba membesar

Palpasi
Perkusi

Nyeri ketuk (-) Shifting dullness (-) Bising usus (+), Arterial bruit (-) Venous hump (-)

Auskultasi

EKSTREMITAS
Akral Hangat
+ + + +

Oedema

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1/7/2013 pukul 12.00
Hasil Nilai Normal

Hb
Leukosit Trombosit Hematokrit Ureum Creatinin

14,3
35940 379000 41 27,7 0,50

12-17 g%
5000-10000 150000-450000 37-48% 10-45 mg/dL 0,4-1,5 mg/dL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
2/7/2013 pukul 06.00Sopor
Nilai Nilai normal

GDS

448

80-140 mg/dL

RESUME
1/7/2013IGD pkl 23.19 Benjolan di bagian rahang bawah kanan Lab: H2TL Tatalaksanaslide tatalaksana

2/7/2013IGD pukul 06.00 penurunan kesadaransopor Lab:GDS:448slide tatalaksana

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HCO3 4,6 22-26 Anion gap 33,3- 10-12

urinalisis
1. Warna kuning jernih 2. pH 6 3. Protein + 4. glukosa +3 5. keton +4

DIAGNOSIS BANDING
1. DM tipe 1 2. DM tipe 2 Produksi berlebihan glukokortikoid atau katekolamin pada : 3. Tumor hipotalamus atau hipofisis 4. Tumor atau hiperplasia adrenal 5. Feokromositoma 6. Renal glukosuria.

DIAGNOSIS KERJA
KAD DM TIPE 1 dengan abses submandibula 3/4/2012-10/4/2012 DM tipe 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. GDS 200 mg/Dl 2. GD Puasa 126 mg/dL 3. GD 2 jam post toleransi glukosa 200 mg/dL 4. C-peptida 5. HbA1c rutin/3 bulan 6. Glukosuria 7. marker autoantibodi (Islet cell antibody, Insulin autoantibodies.

TATALAKSANA
1/7/2013IGD pkl 23.19 1. NaCl 0,9% 20 tpm 2. Inj ceftriaxone 1x2g 3. Inj Ranitidin 2x1 g 4. Metronidazole 3x500 mg

2/7/2013IGD pukul 06.00 GDS 448 1. Infus NaCl 0,9% guyur 2 kolf 20 tpm 2. Inj ceftriaxone 1x2g 3. Inj Ranitidin 2x1 g 4. Insulin 3x20 UI 5. T.aspilet 1x1

2/7/2013IGD pukul 08.00 1. Loading NaCl 0,9 % 1 kolf 2.Insulin 10 UI 2/7/2013IGD pukul 10.00 GDS 367 1. Bicnat 100 meq

Pindah intermediet

TerapiR. Intermediet 2/7/2013

1. NaCl 0,9% 20 tpm 2. Inj Ceftriaxone 1x2g 3. Metronidazole 3x500mg 4.Inj Ranitidin 2x1 5. Novorapid 3x10IU 3/7/2013 GDS 175 pindah ruangan Teluk Jambe Th lanjut+insisi abses

 TERIMA KASIH