Anda di halaman 1dari 16

SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional) > BPJS

1. DEFINISI
Berdasarkan UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN , Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah:
1. Badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial (Pasal 1 angka 6) 2. Badan hukum nirlaba (Pasal 4 dan Penjelasan Umum) 3. Pembentukan dengan Undang-undang (Pasal 5 ayat (1)

2. PEMBENTUKAN
Berdasarkan ketentuan Pasal 52 ayat (2) UU No. 40 Tahun 2004, batas waktu paling lambat untuk penyesuaian semua ketentuan yang mengatur mengenai BPJS dengan UU No. 40 Tahun 2004 adalah tanggal 19 Oktober 2009, yaitu 5 tahun sejak UU No. 40 Tahun 2004 diundangkan. Batas waktu penetapan UU tentang BPJS yang ditentukan dalam UU No. 40 Tahun 2004 tidak dapat dipenuhi oleh Pemerintah. RUU tentang BPJS tidak selesai dirumuskan. DPR RI mengambil inisiatif menyelesaikan masalah ini melalui Program Legislasi Nasional 2010 untuk merancang RUU tentang BPJS. DPR telah menyampaikan RUU tentang BPJS kepada Pemerintah pada 8 Oktober 2010 untuk dibahas bersama Pemerintah. DPR RI dan Pemerintah mengakhiri pembahasan RUU tentang BPJS pada Sidang Paripurna DPR RI tanggal 28 Oktober 2011. RUU tentang BPJS disetujui untuk disahkan menjadi Undangundang. DPR RI menyampaikan RUU tentang BPJS kepada Presiden pada tanggal 7 November 2011. Pemerintah mengundangkan UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS pada tanggal 25 November 2011. Petikan UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 5 (1) Berdasarkan Undang-Undang ini dibentuk BPJS. (2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. BPJS Kesehatan; dan b. BPJS Ketenagakerjaan.

Pasal 6 (1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a menyelenggarakan program jaminan kesehatan. (2) BPJS Ketenagakerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf b menyelenggarakan program: a. jaminan kecelakaan kerja; b. jaminan hari tua; c. jaminan pensiun; dan d. jaminan kematian.

Pembentukan RUU BPJS


a. Pembentukan RUU Inisiatif DPR RI - Program Legislasi Nasional 2010 - 2011 1. Konsep RUU tentang BPJS inisiatif DPR RI 2010 o Tim Pansus RUU tentang BPJS 2. DIM RUU tentang BPJS dari Pemerintah 3. RUU tentang BPJS (Draft Akhir - tanggal 7 November 2011) 4. UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS b. Pembentukan RUU Inisiatif Pemerintah - Periode Tahun 2007-2009 1. Naskah Akademik RUU BPJS 2. Konsep RUU BPJS o Tim dan Kelompok Kerja Penyusun Peraturan Perundang-undangan Pelaksanaan UU No. 40 Tahun 2004 , SK Menko Kesra No. 14A/KEP/MENKO/KESRA/VI/2006 o Izin Prakarsa Presiden No. B-540/m.Sesneg/D-4/10/2007, tanggal 2 Oktober 2007

3. TRANSFORMASI BPJS

1. PT ASKES (Persero) o berubah menjadi BPJS Kesehatan dan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014 (Pasal 60 ayat (1) UU BPJS) 2. PT (Persero) JAMSOSTEK o berubah menjadi BPJS Ketenagakerjaan pada tanggal 1 Januari 2014 (Pasal 62 ayat (1) UU BPJS) o BPJS Ketenagakerjaan paling lambat mulai beroperasi pada tanggal 1 Juli 2015, termasuk menerima peserta baru (Pasal 62 ayat (2) huruf d UU BPJS) 3. PT (Persero) ASABRI o menyelesaikan pengalihan program ASABRI dan program pembayaran pensiun ke BPJS Ketenagakerjaan paling lambat tahun 2029 (Pasal 65 ayat (1) UU BPJS) 4. PT TASPEN (Persero) o menyelesaikan pengalihan program THT dan program pembayaran pensiun ke BPJS Ketenagakerjaan paling lambat tahun 2029 (Pasal 65 ayat (1) UU BPJS) Proses selanjutnya adalah pembubaran PT ASKES (Persero) dan PT (Persero) JAMSOSTEK tanpa likuidasi. Sedangkan PT (Persero) ASABRI dan PT TASPEN (Persero) tidak secara tegas ditentukan dalam UU BPJS.

PraSJSN > Askes > Regulasi Regulasi Program ASKES

1. Landasan Yuridis Asuransi Kesehatan


Peraturan Pemerintah No. 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya sekaligus memberikan izin dan peluang untuk menyelenggarakan program sukarela bagi BUMN/BUMD dan badan usaha lainnya

2. Mekanisme Penyelenggaraan
2.1. Program a. Program Askes Sosial

PP No. 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan, beserta Keluarganya PP No.28 Tahun 2003 tentang Subsidi Iuran Pemerintah dalam Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiun Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1540/MENKES/SK/XII/2002 tentang Penempatan Tenaga Medis Melalui Masa Bakti Dan Cara Lain. Keputusan Direksi No. 21/Kep/0109 tentang Pedoman Administrasi Pelayanan Kesehatan Askes Sosial

b. Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)

Perjanjian Kerja Sama dengan Kementerian Kesehatan RI No. HK/SKB/MENKES/018/I/2010 dan No. 05/KTR/0110 tentang Manajemen Kepesertaan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tahun 2010 Surat Menteri Kesehatan RI No. JP/Menkes/036/2011 tentang penyelenggara manajemen kepesertaan program Jamkesmas tahun 2011

c. Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU)


Keputusan Direksi No. 494/Kep/1207 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU) Kabupaten/Kota Keputusan Direksi No. 182/Kep/0310 tentang Petunjuk Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU)

d. Program Jaminan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu (Jamkesmen)


Peraturan Presiden No. 10 Tahun 2009 tentang Jaminan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu Peraturan Menkeu No. 36/PMK.02/2011 tentang Perubahan Peraturan Menteri Keuangan No. 149/PMK.02/2009 tentang Pelaksanaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu tentang Perubahan Peraturan Menteri Keuangan No. 115/PMK.02/2009 Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu Keputusan Direksi No. 348/Kep/0809 tentang Pedoman Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu

e. Program Jaminan Kesehatan Utama (Jamkestama)

Peraturan Presiden No. 88 Tahun 2010 tentang Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung Mahkamah Agung Peraturan Menkeu No. 37/PMK.02/2011 tentang Pelaksanaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung.

2.2. Prosedur Pelayanan

SKB Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri No. 138/MENKES/PER/II/2009 dan No. 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero) dan Anggota Keluarganya di Puskesmas, Balai Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Daerah Peraturan Meneri Kesehatan No. 518/MENKES/PER/VI/2008 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta PT Askes (Persro) dan Anggota Keluarganya di Balai Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Pemerintah Keputusan Direksi No. 581/Kep/1209 Tentang Pedoman Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama oleh Dokter Keluarga Bagi Peserta Askes Keputusan Direksi No. 43/Kep/0109 Tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan Khusus untuk Penyakit Katastrofik dan Alat Kesehatan Canggih

2.3. Badan Penyelenggara

Asuransi Sosial Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil/Penerima Pensiun / Veteran / Perintis Kemerdekaan dan anggota keluarganya diselenggarakan oleh PT. ASKES Indonesia (Persero). PT ASKES adalah Badan Usaha Milik Negara (BUMN) berbadan hukum perseroan. Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Jaminan Sosial Tenaga Kerja No. KEP.332/PHIJSK-PKKAD/V/2009 tentang Pengesahan Peraturan Perusahaan PT ASKES (Persero) dan Keputusan Direksi PT ASKES (Persero) No. 220/KEP/0509 tentang Peraturan Perusahaan PT ASKES (Persero)

2.4. Monitoring dan Evaluasi

Keputusan Direksi No. 01/Kep/0109 Tentang Pedoman Pengendalian Pelayanan Kesehatan Askes Sosial

3. Pendirian PT. (Persero) ASKES


3.1. Dasar Hukum
Dasar Hukum Pendirian PT (Persero) ASKES mengacu pada:
1. Undang-Undang No. 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian 2. Undang-Undang No. 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara 3. Undang-Undang No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas

3.2. Pendirian

Pendirian PT (Persero) ASKES dengan:


1. Peraturan Pemerintah No. 23 Tahun 1984 tentang Pendirian Perusahaan Umum Husada Bhakti 2. Peraturan Pemerintah No. 6 Tahun 1992tentang Pengalihan Bentuk Perum Husada Bhakti menjadi Perusahaan Perseroan (Persero) 3. Akta Pendirian, Anggaran Dasar PT Askes (Persero), Akta Notaris Muhani Salim, SH. No. 104 tanggal 20 Agustus 1992, sebagaimana telah diubah berapa kali terakhir dengan Akta Notaris N. M. Dipo Nusantara Pua Upa, SH. No. 37 tanggal 19 Agustus 2008

PraSJSN > Askes > Manfaat Manfaat ASKES - Sosial


Manfaat ASKES Sosial meliputi:
1. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN 2. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)

1. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN


1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama di Puskesmas atau Dokter Keluarga, yang meliputi
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. layanan Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rawat Inap Tingkat Pertama. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit, yang meliputi layanan : Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Rawat Inap Tingkat Lanjutan Rawat Inap Ruang Khusus (ICU,ICCU) Pelayanan Gawat Darurat (Emergency) Persalinan Pelayanan Transfusi Darah Pelayanan Obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT. Askes Tindakan medis operatif dan tindakan medis non operatif Pelayanan cuci darah Cangkok (transplantasi) Ginjal dan ESWL (tembak batu ginjal) Penunjang Diagnostik, seperti Laboratorium, Radiodiagnostik, Elektromedik, termasuk USG, CT Scan dan MRI Alat Kesehatan, yang meliputi : IOL, Pen dan Screw dan Implant lainnya Kacamata (hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga) Gigi Tiruan (hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga) Alat Bantu Dengar (hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga) Kaki/ tangan tiruan (hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga)

2. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN


1. Pelayanan yang tidak mengikuti prosedur atau ketentuan yang berlaku
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Penyakit akibat upaya bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri Operasi plastik kosmetik, termasuk obat-obatan Check Up atau General Check-Up Imunisasi diluar imunisasi dasar Seluruh rangkaian usaha ingin punya anak (infertilitas) Penyakit akibat ketergantungan obat atau alkohol Sirkumsisi tanpa indikasi medis Obat-obatan diluar DPHO termasuk Obat gosok, vitamin, kosmetik, makanan bayi Pelayanan kursi roda, tongkat penyangga, korset dan lain-lain Pengobatan di luar negeri Pelayanan ambulance, pengurusan jenazah dan pembuatan visum et repertum termasuk biaya foto copy, administrasi, telepon, dan transportasi Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa nifas anak ketiga dan seterusnya Usaha meratakan gigi, dan membersihkan karang gigi

3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)


Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bekerjasama dengan PT. Askes (Persero) mencakup:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Puskesmas, Dokter Keluarga, Klinik dan Balai Pengobatan Umum Rumah Sakit Pemerintah Rumah Sakit TNI/POLRI/Swasta Rumah Sakit Swasta tertentu Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI Apotik Optikal Balai Pengobatan Khusus (BP Paru, BP Mata dan sebagainya) Laboratorium Kesehatan Daerah di seluruh Indonesia

PraSJSN > Askes > Manfaat Manfaat ASKES - JAMKESMEN


Manfaat ASKES - JAMKESMEN meliputi
1. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN 2. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)

1. Jenis Pelayanan Kesehatan YANG DIJAMIN


Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diberikan kepada Menteri dan Pejabat Tertentu, mencakup:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Pelayanan Rawat Jalan tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Pelayanan Rawat Inap (RI) Pelayanan Gigi dan Mulut Pelayanan Persalinan Penggantian Alat Kesehatan Pelayanan Darah Pelayanan General Check Up Pelayanan Kesehatan di Luar Negeri Pelayanan Ambulans

1.1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)


1. Penyuluhan kesehatan 2. Pencegahan penyakit, meliputi perawatan kesehatan ibu dan anak serta imunisasi 3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat Tertentu 4. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana 5. Tindakan medis ringan/kecil 6. Pelayanan Keluarga Berencana dan upaya penyembuhan efek samping kontrasepsi 7. Pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis (termasuk vitamin dan sejenisnya mengikuti ketentuan PT Askes (Persero)) 8. Pemberian rujukan atas indikasi medis

1.2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)


1. Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan spesialistis oleh tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat tertentu. 2. Pemeriksaan penunjang diagnostik 3. Tindakan medis dari yang ringan sampai yang memrlukan ketrampilan khusus dan mengandung risiko 4. Pelayanan rehabilitasi medis 5. Pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis (termasuk vitamin dan obat sejenis mengikuti ketentuan PT Askes (Persero)

1.3. Rawat Inap (RI)

1. Akomodasi di kelas perawatan VVIP bagi Menteri dan Pejabat Tertentu di rumah sakit pemerintah/swasta yang ditunjuk Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat Tertentu 2. Pemeriksaan, pengobatan dan perawatan oleh dokter spesialis 3. Pemeriksaan penunjang diagnostik 4. Tindakan medis diagnostik dan terapi (operasi kecil, sedang, besar dan khusus termasuk alat kesehatan yang digunakan dalam paket operasi dengan teknologi terkini) 5. Perawatan intensif (ICU/ICCU) 6. Rehabilitasi medis 7. Pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis 8. Alat kesehatan lainnya.

1.4. Pelayanan Gigi Dan Mulut


1. 2. 3. 4. 5. Penyuluhan Pemeriksaan Penunjang diagnosa Pengobatan Tindakan

1.5. Pelayanan Obat


1. Pemberian obat kepada peserta, berpedoman kepada Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan DPHO Tambahan yang berlaku. 2. Obat dapat diambil di apotek yang telah ditunjuk yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero) 3. Apabila peserta mendapatkan obat diluar apotek yang ditunjuk peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dan diganti dalam waktu 7 x 24 jam hari kerja terhitung sejak klaim diajukan

1.6. Pelayanan Persalinan


1. Persalinan dan gangguan kehamilan dijamin untuk kehamilan sampai dengan anak kedua hidup 2. Pemeriksaan kehamilan diberikan di dokter keluarga/dokter spesialis yang ditunjuk Tim dokter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat Tertentu 3. Pelayanan Rawat Inap (RI)

1.7. Pelayanan Alat Kesehatan


1. Pelayanan alat kesehatan antara lain : Kacamata, protese gigi, protese anggota gerak, alat bantu dengar, dan Intra Ocular Lens (IOL) diberikan maksimal 1 kali per dua tahun per peserta dengan batasan tertentu. 2. Peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dengan menghubungi PCO Kantor Cabang PT Askes (Persero) setempat dan diganti sesuai dengan hak peserta dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak klaim diajukan

3. Pelayanan alat kesehatan implan dan mesh merupakan bagian dari manfaat pelayanan rawat inap 4. Penggantian kaca mata maksimal senilai Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) per dua tahun 5. Penggantian protese gigi maksimal senilai Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) per dua tahun 6. Penggantian anggota gerak maksimal senilai Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) per dua tahun 7. Penggantian Intra Ocular Lens (IOL) maksimal senilai Rp. 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah) per tindakan.

1.8. Pelayanan Darah


adalah pelayanan yang berhubungan dengan transfusi darah.

1.9. Pelayanan Kesehatan di Luar Negeri


1. Pelayanan kesehatan di luar negeri diberikan kepada Menteri dan Pejabat Tertentu, tidaktermasuk keluarganya. 2. Pelayanan yang memerlukan pelayanan kesehatan di luar negeri, harus mendapat rekomendasi dari Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu. 3. Pelayanan kesehatan di luar negeri dilaksanakan dengan menggunakan sistem penggantian biaya (reimbursement), sesuai dengan pelayanan medik yang diberikan. 4. Dalam keadaan gawat darurat Menteri dan Pejabat Tertentu yang sedang berada di luar negeri dapat langsung mendapatkan pelayanan kesehatan di luar negeri tanpa memerlukan rekomendasi dari Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu. 5. Pemberian manfaat mengacu pada protokoler yang berlaku bagi Menteri dan Pejabat tertentu 6. Peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dan diganti untuk pelayanan medik dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak klaim diajukan.

1.10. Pelayanan General Check Up


1. Pelayanan General Check up hanya diberikan kepada Menteri dan Pejabat Tertentu sebanyak 1 (satu) kali dalam setahun (tidak termasuk keluarga). 2. Pelayanan dapat diberikan dengan mekanisme yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero) 3. Apabila diperlukan, sesuai dengan permintaan dokter yang merawat, dapat dilakukan diluar mekanisme yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero)

1.11. Pelayanan Ambulans


1. Pelayanan diberikan kepada peserta yang membutuhkan pelayanan ambulans dalam kota dan atau antar kota 2. Peserta dapat menghubungi petugas PCO PT Askes (Persero) untuk menyediakan ambulans apabila diperlukan, seluruh biaya menjadi beban PT Askes (Persero) 3. Apabila peserta menggunakan ambulans atas pilihan sendiri, peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dan diganti sesuai dengan hak peserta dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak klaim diajukan

1.12. Gawat Darurat (Emergency)


1. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mengurangi resiko kematian atau cacat, tanpa memperhitungkan jumlah kunjungan dan pelayanan yang diberikan kepada peserta atau anggota keluarganya. 2. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3. Kuitansi Pembayaran Asli bermeterai cukup 4. Melampirkan berkas pendukung asli lainnya 5. Berkas Pengajuan klaim diserahkan kepada PCO Kantor Cabang setempat 6. Batas pembayaran klaim 7 (tujuh) hari kerja 7. Kedaruratan Sistem Pernafasan:
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Mimisan Sumbatan jalan nafas Batuk darah hebat status asmatikus cidera dada (trauma thorax) keluhan lain: sesak nafas, asma, batuk darah, ada benda asing shock, Dengue Shock Syndrome payah jantung akut krisis hipertensi infark jantung akut cidera vascular (edema,nyeri yang bertambah) keluhan lain yaitu nyeri dada, pusing kepala hebat, vertigo, migran, panas tinggi. Koma Kejang gangguan peredaran darah (stroke) cidera/trauma system saraf pusat keluhan lain: cidera kepala, leher, tulang belakang muntah darah dan berak darah (melena dan hematemesis), gastroenteritis, dehidrasi akut abdomen cidera perut keluhan lain: nyeri perut hebat, tidak bisa BAB dan tidak bisa buang angin gagal ginjal akut retensi urine cidera saluran kemih kolik renal uriter keluhan lain: nyeri perut, nyeri pinggang hebat, tidak bisa buang air kecil, bengkak seluruh tubuh, kencing darah. patah tulang

8. Kedaruratan system jantung dan pembuluh darah:

9. Kedaruratan sistem syaraf pusat:

10. Kedaruratan sistem saluran cerna:

11. Kedaruratan sistem saluran kemih:

12. Kedaruratan sistem musculoskeletal:


o

o o o o o o o o o o o

cidera anggota badan (ekstremitas) cidera sendi/dislokasi cidera tulang belakang sindroma kompartemen glaukoma akut ulcus cornea uveitis anterior cidera mata penyumbatan pembuluh darah nadi/balik sentralis retinae retinal detachment/ablatio retinae keluhan lain: nyeri mata, kelopak mata sulit membuka, luka mata, penglihatan gelap mendadak. luka bakar shock listrik trauma dingin/panas tenggelam

13. Kedaruratan mata:

14. Kedaruratan akibat agent lain:


o o o o

15. Keracunan, alergi dan gigitan/sengatan 16. Lain-lain: panas lebih dari 39 derajat, perdarahan oleh sebab apapun

2. Pelayanan Yang TIDAK DIJAMIN


1. Pelayanan dan tindakan kosmetika
2. Program dalam rangka ingin mempunyai anak 3. Kecanduan narkoba (narkotika/obat-obatan/zat adiktif lain) dan kecanduan alkohol, serta obat berbahaya lainnya 4. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen 5. Hal-hal lain yang ditentukan oleh Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu

3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)


Tempat perawatan tersedia di fasilitas kesehatan di seluruh Indonesia yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero) atau provider pilihan peserta, mencakup:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dokter Keluarga dan Poliklinik 24 jam Dokter Spesialis RS Swasta RS Pemerintah RS TNI/POLRI Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI Apotek

8. Optikal 9. Laboratorium

3.1 Jaringan PPK


1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
o o o o o o

Dokter keluarga yang ditunjuk Dokter keluarga pilihan peserta Dokter spesialis di Rumah Sakit yang ditunjuk Dokter spesialis pilihan peserta Rumah Sakit Swasta yang telah bekerjasama dengan PT Askes (Persero), atau Rumah Sakit pilihan peserta

2. Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap (RI)

PraSJSN > Askes > Manfaat Manfaat ASKES - PJKMU


Manfaat ASKES - PJKMU meliputi:
1. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN 2. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN

1. Jenis Pelayanan Kesehatan YANG DIJAMIN


1.1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) di Puskesmas dan jaringannya
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan. Pemeriksaan fisik Laboratorium sederhana (darah, urin dan feses rutin). Tindakan medis kecil/sederhana. Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut/tambal. Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita Pelayanan KB serta pengobatan efek samping kontrasepsi. Pemberian obat standar sesuai indikasi medis Pelayanan Gawat Darurat (emergency).

1.2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) di Puskesmas Perawatan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Akomodasi rawat inap Konsultasi medis Pemeriksaan dokter dan penyuluhan kesehatan Laboratorium sederhana (darah, urin dan feses rutin) Tindakan medis keci/sederhana Pelayanan Gawat Darurat (emergency) Pemberian obat standar dan bahan/alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidang di Desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta.

1.3. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) di Rumah Sakit pada poliklinik spesialis RS/BP4/BKMM
1. 2. 3. 4. 5. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum. Pemeriksaan penunjang diagnostik : laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik. Tindakan medis kecil, sedang dan besar Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan Pemberian obat-obatan mengacu kepada Daftar Plafon dan Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) 6. Pelayanan darah 7. Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit.

1.4. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dilaksanakan pada ruang kelas perawatan sesuai dengan PKS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Akomodasi rawat inap sesuai dengan PKS. Konsultasi medis, visite dan penyuluhan kesehatan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang diagnostik : laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik. Tindakan medis atau operasi sedang dan besar Pelayanan rehabilitasi medis Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, HCU) Pemberian obat-obatan mengacu kepada Daftar Plafon dan Harga Obat (DPHO) di PT Askes (Persero) 9. Bahan dan Alat kesehatan Habis Pakai (BAHP) 10. Persalinan dengan penyulit 11. Pelayanan gawat darurat

2. Pelayanan Yang Tidak Dijamin


1. Tidak sesuai dengan prosedur pelayanan

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan PPK PT. Askes, kecuali kasus emergency 3. Peserta yang tidak berhak 4. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik 5. Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak 6. Pelayanan kesehatan yang tidak berdasarkan indikasi medis 7. Pelayanan canggih (Operasi Jantung Paru, Kedokteran Nuklir, MRI, ESWL, Transplantasi Organ) 8. Pelayanan di luar wilayah PKS 9. Kejadian sakit atau penyakit akibat force majeur seperti gempa bumi, banjir, tanah longsor, dll 10. Pembersihan karang gigi dan usaha meratakan gigi 11. Toiletteries, susu, obat gosok dan lain-lain 12. General check up 1 13. Pengobatan alternatif 14. Ketergantungan obat, alkohol, dll 15. Biaya obat diluar DPHO 16. Berbagai penyakit atau kelemahan akibat usaha bunuh diri 17. Sirkumsisi (sunat) bukan karena indikasi medis 18. HIV/AIDS 19. Imunisasi, di luar imunisasi dasar dan imunisasi ibu hamil (dilakukan di Puskesmas) 20. Cacat bawaan sejak lahir 21. Pelayanan dialisa 22. Alat bantu kesehatan (kursi roda, tongkat penyangga, korset, dll) 23. Pelayanan Suplemen: Kacamata, Hearing Aid, Prothesa Gigi, dan Alat Gerak. 24. Biaya ambulans dan transportasi 25. Biaya autopsi dan biaya visum et repertum 26. Biaya pengurusan jenazah. 27. Biaya fotocopy. 28. Biaya telekomunikasi 29. Biaya pembuatan kartu berobat dan biaya adiministrasi di PPK 30. Pelayanan kesehatan lainnya yang merupakan jaminan dari badan penyelenggaraan lain seperti kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas

PraSJSN > Askes > Manfaat Manfaat Askes - JAMKESTAMA


Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota DPR, DPD, BPK, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung Mahkamah Agung, yang selanjutnya disebut Jaminan Kesehatan Utama (Jamkestama) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan dengan fasilitas pelayanan yang paling tinggi selama melaksanakan tugasnya. Manfaat ASKES JAMKESTAMA meliputi:
1. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN 2. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN

1. Jenis Pelayanan yang Dijamin


1. Pelayanan Rawat Jalan tingkat Pertama (RJTP) 2. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) 3. Pelayanan Rawat Inap (RI) 4. Pelayanan gigi dan mulut 5. Pelayanan persalinan 6. Penggantian alat kesehatan 7. Pelayanan darah 8. Pelayanan General Check Up 9. Pelayanan evakuasi sakit 10. Pelayanan kesehatan di luar negeri 11. Pelayanan ambulans

2. Jenis Pelayanan yang Tidak Dijamin


1. Pelayanan dan tindakan kosmetika. 2. Program dalam rangka ingin mempunyai anak. 3. Kecanduan narkoba ( narkotika/obat-obatan/zat adiktif lainnya ) dan kecanduan alkohol serta obat berbahaya lainnya. 4. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen. 5. Biaya komunikasi.