PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PENDERITA
Nama

: ....................................................................

Usia

: ....................................................................

Berat Badan

Pekerjaan

: ....................................................................

Jenis Kelamin

Kg
Pria

Wanita (

Penyakit Utama :

Kesudahan

Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Penyakit/Kondisi Lain yang Menyertai :

Gangguan ginjal
Gangguan hati
Alergi
Kondisi media lainnya
Faktor industri, pertanian, kimia dan lain-lain
EFEK SAMPING OBAT

Hamil

Tidak hamil

Tidak tahu)

Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi :

Saat/tanggal mulai terjadi :

Kesudahan E.S.O

............................................................................................................................

................................................

Tanggal : ..............................................................

............................................................................................................................

................................................

............................................................................................................................

................................................

Sembuh

............................................................................................................................

................................................

Meninggal

............................................................................................................................

................................................

Sembuh dengan gejala sisa

............................................................................................................................

................................................

Belum sembuh

............................................................................................................................

................................................

Tidak tahu

............................................................................................................................

................................................

............................................................................................................................

................................................

............................................................................................................................
Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

................................................

OBAT
Nama dagang/pabrik

Bentuk
Sediaan

Beri tanda X untuk

obat yang dicurigai

Cara

Pemberian
Dosis/waktu
Tgl. mula

............... ..........................
............... ..........................
............... ..........................
............... ..........................
............... ..........................
............... ..........................
............... ..........................
............... ..........................
............... ..........................
............... ..........................
............... ..........................
KETERANGAN TAMBAHAN (misalnya kecepatan timbulnya E.S.O, reaksi setelah obat
dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi E.S.O) :

Tgl. akhir

Indikasi
Penggunaaan

1. ............................
2. ............................
3. ............................
4. ............................
5. ............................
6. ............................
7. ............................
8. ............................
9. ............................
10. ............................
11. ............................

DATA LABORATORIUM (bila ada)

Tanggal Pemeriksaan :

........................................, 20
Pelapor,

(.........................................)