Anda di halaman 1dari 18

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta 2007

OPHTHALMIC RECORD
Nama Nim Tanggal pemeriksaan Penguji : Fitri Desimilani : 02 - 023 : 7 maret 2007 : Dr. Med. dr. Jannes F. Tan, SpM

I. Identitas Pasien Nama : Usia : Jenis Kelamin : Alamat : Pekerjaan : No RM : Tn.S 53 th laki-laki Jl. Kaliurang Km 4 Sleman Yogyakarta Pensiun 20-09-52

II.

Anamnesis Keluhan Utama

: Penglihatan kabur sejak 6 bulan yang lalu pada mata kanan dan kiri. Keluhan Tambahan : Mata silau, susah melihat pada malam hari.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS dr. Yap dengan keluhan utama mata kanan dan kiri kabur sejak 6 bulan yang lalu, pasien datang diantar istrinya. Sebelumnya pasien mengatakan pernah berobat ke dokter dan diberi tetes mata, tetapi tidak kunjung membaik. Pasien juga mengeluh sukar melihat pada malam hari, silau jika terkena sinar, sering melihat adanya lingkaran pada lampu. Adanya penglihatan ganda disangkal oleh pasien. Sejak 2 bulan yang lalu, keluhan kabur pada kedua mata bertambah. Terutama pada mata kanan pasien. Oleh keluarga akhirnya pasien dibawa ke RS dr. Yap untuk berobat. Riwayat trauma, merokok, operasi katarak sebelumnya, penggunaaan kortikosteroid dalam jangka waktu lama disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Gangguan pada mata seperti ini telah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat penyakit kencing manis disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis : Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,7 C

PEMERIKSAAN OPTHALMOLOGY

I. Pemeriksaan Subyektif OD AV Koreksi Proyeksi sinar Persepsi warna II. Pemeriksaan Obyektif a.Sekitar Mata (Supercilia) 1/~ + + OS 3/60 + +

OS
OD Warna Hitam Hitam

Tanda peradangan
Rontok

b. Kelopak Mata OD Pasangan Gerakan - Gerakan abnormal - Membuka mata - Menutup mata - Ptosis Simetris + + OS Simetris + + -

Lebar Rima
Kulit - Perubahan warna - Tanda peradangan - Perdarahan Tepi Kelopak - Ektropion - Enteropion

10 mm
-

10 mm
-

c. Apparatus Lakrimalis OD SekitarGlandulaLakrimalis - Perubahan warna - Perubahan bentuk - Tanda peradangan - Pembesaran - Nyeri tekan Sekitar Saccus Lakrimalis - Perubahan warna - Tanda peradangan - Fistula - Nyeri tekan OS -

Uji Fluoreseins

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

d. Bola Mata OD Pasangan Gerakan - Deviasi - Strabismus - Nistagmus Ukuran - Eksofthalmus - Endofthalmus Simetris e. Tekanan Bola Mata : 16 mmHg : 16,9 mmHg

OS Simetris -

OD OS

f. Konjungtiva OD Konjungtiva Palpebrae Superior - Korpus alienum - Hiperemis - Simblefaron Konjungtiva palpebrae inferior - Hiperemis - Penonjolan - Eksudat - Anemis Konjungtiva Bulbi - Flikten - Pingeukula - Pterigium - Injeksi konjungtiva - Perdarahan subkonjungtiva OS

g. Sklera OS OD

Warna Ikterik Kebiruan Hiperpigmentasi Hiperemis Injeksi episklera


Nyeri Tekan h. Kornea

OS OD Ukuran Kejernihan Permukaan 12 mm Jernih Licin, rata 12 mm Jernih Licin, rata

Sensibilitas
Infiltrat Keratic Presipitat Sikatriks Ulkus Perforasi Arkus Senilis Udema Uji Fluoreseins Placido

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

i. Camera Okuli Anterior OS OD Kedalaman Isi


-

Dalam + -

Dalam + -

Jernih Eksudat Darah j. Iris

OS OD Warna Pasangan Gambaran Bentuk Coklat Simetris Uji bayangan iris (-) Bulat Coklat Simetris Uji bayangan iris (+) Bulat

k. Pupil
OS OD Ukuran Bentuk Tempat Tepi Refleks Cahaya direct/indirect 4 mm Bulat, regular Sentral Rata + 4 mm Bulat, regular Sentral Rata +

l. Lensa
OS OD Ada/tidak ada Kejernihan Letak Ada Keruh, warna putih padat Sentral Ada Keruh, warna putih sebagian Sentral

OD OS
OD OS

m. Korpus Vitreum : Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai n. Refleks Fundus : Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai

D. RESUME
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien Ny. S (53 tahun), diketahui bahwa pasien datang dengan keluhan utama kabur pada kedua mata sejak 6 bulan yang lalu. Sejak 2 bulan yang lalu, keluhan kabur pada kedua mata bertambah. Disertai dengan kesulitan melihat pada malam hari, silau, sering melihat adanya bayangan lingkaran pada lampu. Riwayat trauma pada mata, operasi mata sebelumnya, penggunaan kortikosteroid dan kencing manis disangkal. Dari hasil pemeriksaan opthalmologi didapatkan : OD : Visus 1/~ Uji bayangan iris (-) Lensa keruh, warna putih padat OS : Visus 3/60 Uji bayangan iris (+) Lensa keruh, warna putih sebagian

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tonometri

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap dan GDS) Keratometri Biometri

F. DIAGNOSIS KERJA OD Katarak Senilis Matur OS Katarak Senilis Imature


G. DIAGNOSIS BANDING OD : Katarak senilis immature OS : Katarak senilis mature

H. PENATALAKSANAAN Operasi katarak : EKEK (ekstraksi katarak ekstra kapsular ) dengan intraocularlens (IOL) I. PROGNOSIS
OD Ad vitam Ad fungsionum Ad sanationum Bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam Bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam OS