Anda di halaman 1dari 15

TUGAS ILMU PENYAKIT DALAM

TATALAKSANA CHF (AHA Guidelines 2013)

Agita Maryalda Zahidin NIM: 030.09.003

penguji : dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC

Kepaiteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Otorita Batam Periode 10 Juni 2013 24 Agustus 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta
STAGE A Pada pasien dengan resiko HF namun tidak terdapat kelainan struktiral maupun gejala Heart Failure. contoh : Hipertensi, Atherosclerosis, Diabetes Melitus, Sindroma Metabolik, Obesitas

1. Pengobatan Peningkatan Tekanan Darah Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama. Tekanan darah tinggi merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya Heart Failure (HF). Pengobatan jangka panjang dari Hipertensi telah terbukti mengurangi risiko insiden HF sekitar 50%. Pengobatan hipertensi sangat bermanfaat pada pasien yang lebih tua. Dalam suatu studi, pasien usia lanjut dengan riwayat atau bukti EKG MI sebelumnya memiliki pengurangan risiko> 80% untuk insiden HF dengan agresif mengontrol tekanan darah. Pilihan terapi antihipertensi juga harus mengikuti pedoman (27), dengan opsi khusus disesuaikan dengan seiring masalah medis, seperti diabetes mellitus atau CAD. Terapi antihipertensi berbasis diuretik telah berulang kali telah terbukti untuk mencegah HF dalam berbagai pasien; ACE inhibitor, ARB, dan beta blocker juga efektif. Belum ada data yang jelas untuk Ca Antagonis dan Alpha Blockers dalam mengurangi risiko terjadinya HF.

2. Pengobatan Dislipidemia dan Kardiovaskular Pasien dengan penyakit aterosklerosis sudah dikenal menjadi penyebab HF. Untuk itu, harus ada pengendalian faktor risiko vaskular pada pasien. Pengobatan agresif hiperlipidemia dengan Statin mengurangi kemungkinan HF pada pasien yang memiliki resiko. Pengobatan jangka panjang dengan ACE Inhibitor juga dapat mengurangi risiko HF.

3. Pengobatan Obesitas dan Diabetes Mellitus Kelebihan berat badan telah berulangkali dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk HF Hubungan antara obesitas dan risiko HF dijelaskan oleh pengelompokan faktor risiko untuk penyakit jantung pada mereka dengan BMI yang tinggi (misalnya pada sindrom metabolik). Demikian pula, resistensi insulin, dengan atau tanpa diabetes mellitus, juga merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya HF . Perempuan memiliki resiko 3x lipat terkena HF apabila dia menderita Diabetes Melitus.

Terapi standar untuk diabetes mellitus, seperti penggunaan inhibitor ACE atau ARB, dapat mencegah perkembangan faktor risiko lain untuk HF, seperti disfungsi ginjal danmenurunkan kemungkinan terjadinya HF.

4. Kondisi-kondisi lain Banyak therapeutic agent yang dapat memberi efek kardiotoksik penting. Dengan risiko akibat untuk HF, dan dokter harus menyadari risiko tersebut. Sebagai contoh, rejimen kemoterapi kardiotoksik dan trastuzumab (terutama anthracycline based) dapat meningkatkan risiko untuk HF pada pasien tertentu . Penting untuk mengevaluasi orang-orang yang berada dalam pengobatan tersebut. Penggunaan teknik echocardiographic lanjut atau biomarker untuk mengidentifikasi peningkatan risiko HF pada mereka yang dalm pengobatan kemoterapi. Merokok dan konsumsi alkohol sangat terkait dengan risiko kejadian HF dan pasien harus sangat disarankan tentang bahaya merokok dan konsumsi alkohol. Konsumsi alkohol berat telah berulang kali dikaitkan dengan risiko tinggi untuk pengembangan HF. Oleh karena itu, pasien harus diberi konseling untuk merubah kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol.

STAGE B Pasien dengan kelainan struktural namun tidak terdapat keluhan Heart Failure. contoh : Previous MI, LV remodelling, LVH, Valvular Disease

Pada Stage B, tatalaksana yang diberikan mirip dengan tatalaksana pada Stage A. Bila pasien memiliki darah tinggi, maka harus diberikan tatalaksana untuk menanggulangi darah tinggi dengan obat-obat antihipertensi seperti Terapi berbasis Diuretik, ACE Inhibitor, ARB, Beta Blocker, atau bahkan Aldosterone Antagonis. Untuk kontrol kadar lipid darah dan stabilisasi plak, diberikan Derivat Statin.

tabel 1. Rekomendasi treatment Heart Failure Stage B

STAGE C Terdapat kelainan struktural dengan adanya gejala Heart Failure Prinsip pentalaksanaan : 1. Pada HFrEF (Heart Failure with reduce Ejection Fraction) - Kontrol gejala - Edukasi Pasien - Cegah Hospitalsasi - Cegah Kematian 2. Pada HFpEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) - Kontrol gejala - Meningkatkan HRQOL - Cegah Hospitalisasi - Cegah Kematian A. TERAPI NON-FARMAKOLOGI a.Edukasi Edukasi diberikan agar pasien mengerti akan kondisi dirinya. Pasien harus sadr bahwa harus ada monitor terhadap gejala, perubahan Berat badan, batas intake garam, konsumsi obat-obatan untuk faktor resiko yang mendasari HF, dan tetap aktif beraktivitas. b.Dukungan sosial Untuk mengurangi stress dan mendukung tatalaksana serta memotivasi pasien agar selalu hidup sehat. c.Restriksi Garam Karena adanya hubungan antara asupan natrium dan hipertensi, LV hipertrofi, dan penyakit kardiovaskuler, AHA merekomendasikan pembatasan natrium sampai 1.500 mg / hari yang hasilnya untuk kebanyakan pasien dengan HF stage A dan B. Namun, untuk pasien dengan stage C dan D HF, saat ini belum ada data yang cukup untuk mendukung setiap tingkat tertentu asupan natrium. Karena asupan natrium biasanya tinggi (> 4 g / hari) pada populasi umum, dokter harus

mempertimbangkan beberapa derajat (misalnya, < 3 g) pembatasan natrium pada pasien dengan stadium C dan D HF untuk mengurangi gejala HF dan memperbaiki keadaan umum. d.Sleep Disorder Karena sesak yang terjadi pada HF menyebabkan adanya gangguan tidur, maka perlu untuk diberikan tatalaksana dengan pemberian Nocturnal CPAP. Fungsi dari Nocturnal CPAP : - Kurangin indekx hipoksia - Meningkatkan oksigenisasi nokturnal - meningkatkan LVEF - Turunkan level Norepinehrine e.Penurunan BB f. Aktivitas, Cardiac Rehabilitation - menurunkan angka mortalitas - meningkatkan kapasitas fungsional - meningkatkan durasi exercise B. TERAPI FARMAKOLOGI PADA HFrEF

Diagram 1.Treatment rekomendasi untuk HFrEF Stage C a.Diuretik Diuretik menginhibisi Natrium dan Chlorida si tubulus renalis. Furosemide retensi Natrium dan Chlorida di Ansa Henle, sedangkan Thiazide di Tubulus distal ginjal. Diuretik digunakan untuk mengontrol retensi cairan pada HF. Diuretik yang paling sering digunakan adalah Furosmide.

INDIKASI : - Semua pasien dengan Retensi cairan - Obat kombinasi dengan ACE Inhibitor, Beta blocker, dan Aldosterone Antagonist - Diberikan sampai output meningkat dan Berat Badan turun 0,5-1 kg/ hari EFEK SAMPING : - Hipotensi - Hipokalemia - Aritmia - Insufisiensi Renal --> Azotemia

Tabel 2. Diurretik yang digunakan pada HF kronik

b.ACE Inhibitor ACE inhibitor dapat mengurangi risiko kematian dan mengurangi angka rawat inap pada HFrEF. Manfaat ACE Inhibitor terlihat pada pasien dengan gejala ringan, sedang, atau berat HF dan pada pasien dengan atau tanpa CAD. ACE inhibitors harus diberikan pada semua pasien dengan HFrEF. KONTRAINDIKASI : - Angioedema - Kehamilan - Tekanan Darah < 80 mmHg - Creatinine > 3 mg/dL - Renal artery stenosis - Serum Kalium > 5.0 mEq/ L EFEK SAMPING : - Angiotensis suppression - Kinin Potentiator - Batuk

Perlu untuk dilakukan observasi fungsi ginjal dan serum K selama 1-2 minggu terutama pada pasien dengan hipotensi, hiponatremia, DM, azotemia, dan pasien dengan konsumsi suplemen Kalium. c.ARB Digunakan pada ACE Inhibitor intolerant. Fungsinya adalah untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Dapat juga diberikan pada pasien sebagai pengganti ACE- Inhibitor apabila pasien sudah pernah menggunakan ARB untuk terapi penyakit lain. ARB yang memiliki efek pada hemodinamik dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas pada kasus HF. EFEK SAMPING : - Hipotensi renal - Renal Dysfunction - Hipekalemia yang terjadi pada kombinasi dengan ACE Inhibitor dan Aldosterone Antagonis d.Beta-Blocker Tiga beta-blockers telah terbukti efektif dalam mengurangi risiko kematian pada pasien dengan HFrEF kronis: (1) bisoprolol, (2) metoprolol (suksinat), yang selektif memblokir beta-1reseptor, dan (3) carvedilol, yang menghambat alpha-1-, beta-1-dan beta-2-reseptor. Manfaat-manfaat dari beta blocker terlihat pada pasien dengan atau tanpa CAD dan pada pasien dengan atau tanpa diabetes mellitus, serta pada perempuan dan kulit hitam. Efek menguntungkan dari Beta-blocker juga diamati pada pasien yang dalam konsumsi ACE Inhibitor. Terapi Beta-blocker sangat penitng dan tidak boleh ditunda sampai gejala kembali atau terjadi perburukan gejala. Oleh karena itu, jika pasien mengalami efek samping sedikit konsumsi Beta-blocker masih harus dilanjutkan untuk mengurangi risiko perkembangan penyakit, perburukan klinis, dan kematian mendadak. KONTRAINDIKASI : - Pasien Asma dan masalah obstruksi saluran nafas yang lain EFEK SAMPING : - Retensi Cairan - Fatigue - Bradikardi - Hipotensi e.Aldosterone Atagonist Sangat dianjurkan untuk pasien yang mengonsumsi ACE INhibitor dan Beta-blocker. EFEK SAMPING : - Hiperkalemia karena inhibisi ekskresi Kalium KONTRA INDIKASI : - Diare berat atau dehidrasi

Tabel 3. Strategi untuk minimalkan Hiperkalemia pada konsumsi Aldosterone Antagonist f. Hydralazine dan ISDN INDIKASI : - pada pasien kulit hitam dan yang tidak bisa diberika ARB/ ACE-Inhibitor karena Hipotensi, Drug Itolerance, dan Renal Insufisiensi - Kombinasi dengan ACE-Inhibitor/ ARB dan Beta-blocker hasilnya baik. KONTRAINDIKASI : - TIdak digunakan bila tidak ada kesulitan atau gangguan dalam mengonsumsi ARB/ ACEInhibitor. - Tidak digunakan pada pasien yang belum pernah menerima neurohormonal therapy. EFEK SAMPING : - Headache - Dizziness - Keluhan Gastrointestinal g.Digoxin Kombinasi Digoxin dan beta-blocker bagus dalam kontrol ventrikular respons INDIKASI : - Atrial Fibrilation - Remodelling jantung - Ischemic/ non-ischemic cardiomyopathy - concomtant therapy KONTRAINDIKASI : - AV Block (kecuali jika menggunakan pacemaker) EFEK SAMPING : - Cardiac Arrythmia - Neurological complain - Keluhan pada GI Tract

- Toksin pada >2 ng/ mL - Toksin pada low dose, bila pasien terdapat hipokalemia, hipomagnesemia, hipothiroid - High dose --> Impaireed Renal Function 3. TERAPI FARMAKOLOGI PADA HFpEF

Tabel 5. Rekomendasi terapi pada HFpEF Stage C 4. TERAPI LAIN a.Anti koagulan - Pada pasien resiko cardiovascular tinggi dan memiliki riwayat Myocardia Infarction - Tidak dianjurkan bila tidak ada riwatyat tromboemboli b. Statin - Cegah cardiovascullar events c.Omega 3 - Terbukti mengurangi kejadian cardiovascular d. Anti-arrhytmia - Tidak dianjurkan karena memiliki efek Inotropik negatif dan bersifat Pro-arrythmia b. Ca channel blocker - First line (Dyhidropyridine dan non-Dyhidropyridine) memiliki efek Myocardial Depressant Activity. - Yang paling mungkin digunakan adalah Amlodipine (2,5- 10 mg, 1x/hari ) b. NSAID - Hambat renal prostaglandin --> vasodolatasi pembuluh darah ginjal --> inhibisi resospsi Natrium di Ansa Henle dan Tubulus ginjal (Blunt effect dari Diuretik) b. Device Therapy - Mencegah terjadinya Sudden Cardiac Death karena penggunaan Device mencegah terjadinya Ventricular Tachyarrythmia.

h.Cardiac Resynchronisation Therapy

Diagram 2. Algoritma Cardiac Resynchronisation Therapy

Tabel 4. Rekomendasi Terapi Farmakologi pada pasien HF Stage C

Tabel 5. Dosis Obat yang digunakan pada HFrEF Stage C

STAGE D Refractory Heart Failure Pada pasien dengan rawat inap berulang akibat Heart Failure

Tabel 6. Definisi Advanced HF menurut ESC

Tabel 7. Gejala dan Tanda yang ditemukan pada pasien Advanced HF TATALAKSANA a.Water Restriction Rekomendasi untuk pembatasan cairan pada HF sebagian besar berdasarkan pengalaman klinis. Keseimbangan Natrium dan cairan paling baik diterapkan dalam konteks berat badan dan program pemantauan gejala. Pembatasan cairan yang ketat secara rutin pada semua pasien dengan HF tanpa gejala atau pertimbangan lain tidak muncul untuk menghasilkan manfaat yang signifikan. Membatasi asupan cairan sekitar 1,5- 2 L / hari biasanya cukup pada sebagian besar pasien yang dirawat yang tidak resisten terhadap diuretik atau hiponatremia. b.Inotropic Support Diberikan ada pasien dengan disfungsi sistolik yang memiliki Crdiac Index yang rendah dan Systemic Hypoperfusion/ Kongesti.

Tabel 8. Inotropic Agent yang digunakan pada HF Stage D c.Mechanical Circulatory Support

- MCS bermanfaat bila pasien dengan stadium D HFrEF di dalam terapi manajemen defiitif (misalnya, transplantasi jantung) atau pemulihan jantung di antisipasi atau direncanakan. - Nondurable MCS, baik untuk memperpanjang kelangsungan hidup untuk pasien (hati-hati dalam memilih pasien Stage D HFrEF) d.Transplantasi Jantung Merupakan tatalaksanan Gold Standart bagi HF Stage D.

Tabel 9. Rekomendasi tatalaksana HF Stage D