Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

PNEUMONIA BERAT

OLEH: Laili Khairani (H1A 007 033)

Pembimbing: dr. I Nyoman Budastra, Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/ RS KOTA MATARAM 2013

BAB I
1

PENDAHULUAN Saat ini pneumonia masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak balita. Menurut survei kesehatan nasional (SKN) 2001,27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit sistem respiratori,terutama pneumonia.1 Pada usia anak-anak menurut UNICEF (2006), pneumonia merupakan penyebab kematian terbesar terutama di negara berkembang seperti Indonesia. Angka kematian pneumonia pada balita diperkirakan mencapai 21%. Adapun angka kesakitan mencapai 250 hingga 299 per 1000 anak balita setiap tahunnya. Fakta yang sangat mencengangkan. Karenanya,kita patut mewaspadai setiap keluhan panas, batuk, sesak pada anak dengan memeriksakannya secara dini.2 Pneumonia biasanya disebabkan oleh virus atau bakteri. Sebagian besar episode yang serius disebabkan oleh bakteri. Biasanya sulit untuk menentukan penyebab spesifik melalui gambaran klinis atau gambaran foto dada. Dalam penanggulangan penyakit ISPA, pneumonia dikalsifikasikan sebagai pneumonia sangat berat, pneumonia berat, peneumonia dan bukan pneumonia, berdasarkan ada tidaknya tanda bahay, tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam dan frekuensi napas, dan dengan pengobatan yang spesifik untuk masing-masing derajat penyakit.3

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA 2. Pneumonia 2.1. Definisi Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagaian besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dll).1 Pneumonia adalah infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli). Terjadinya pneumonia pada anak seringkali bersamaan dengan terjadinya proses infeksi akut pada bronkus yang disebut bronchopneumonia.4 Pneumonia adalah salah satu bentuk infeksi saluran nafas bawah akut (ISNBA) yang tersering. Pneumonia merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencangkup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran udara setempat.6 2.2. Epidemiologi Pneumonia merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada anak di bawah usia 5 tahun. Di Negara berkembang, dari 1000 anak terdapat 100-150 kasus pneumonia berat dalam 5 tahun pertama kehidupan dan 21% berakibat kematian. Di Negara maju seperti Eropa dan Amerika Utara dilaporkan insidensi pneumonia berkisar 34-40 kasus per 1000 anak. Berdasarkan profil kesehatan Indonesia tahun 2007, dari 31 Provinsi di Indonesia terdapat 477.420 balita pneumonia dan berturut-turut menyebabkan kematian bayi dan balita sebesar 22,3% dan 23,6%.5 Diperkirakan hampir seperlima kematian anak di seluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak balita, meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia Tenggara. Menurut survei kesehatan nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit system respiratori, terutama pneumonia.1 2.3. Etiologi

Usia pasien merupakan factor yang memegang peranan penting pada perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spectrum etiologi, gambaran klinis, dan strategi pengobatan. Etiologi pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus group B dan bakteri Gram negative seperti E.colli, Pseudomonas sp, atau Klabsiella sp. Pada bayi yang lebih besar dan anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenza tipe B, dan Staphylococcus aureus, sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma pneumoniae.1,7 Di Negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh virus, di samping bakteri atau campuran bakteri dan virus. Virkki dkk, melakukan penelitian pada pneumonia anak dan menemukan etiologi virus saja sebanyak 32%, campuran bakteri dan virus 30% dan bakteri saja 22%. Virus yang terbanyak ditemukan adalah Respiratory Sincytial Virus (RSV), Rhinovirus dan virus Parainfluenza. Bakteri yang terbanyak ditemukan adalah Streptococcus pneumoniae, Hemophilus Influenzae tipe B dan Mycoplasma pneumoniae. Kelompok anak berusia 2 tahun ke atas mempunyai etiologi infeksi bakteri yang lebih banyak daripada anak berusia di bawah 2 tahun.1 Usia Lahir 20 hari Etiologi yang sering Bakteri E. colli Listeria monocytogenes Etiologi yang jarang Bakteri Bakteri anaerob Haemophillus influenza Streptococcus pneumoniae Ureaplasma urealyticum Virus Virus Sitomegalo Virus Herpes simpleks 3 minggu-3 bulan Bakteri Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae Bakteri Bordetella pertusis Haemophillus influenza tipe B
4

Virus Virus adeno Virus influenza Virus Parainfluenza 1, 2, 3 Respiratory syncytial virus 4 bulan 5 bulan Bakteri Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Virus Virus Adeno Virus Influenza Virus Parainfluenza Virus Rino Respiratory Syncytial virus 5 tahun remaja Bakteri Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Moraxella catharalis Staphylococcus aureus Ureaolasma urealyticum Virus Virus Sitomegalo Bakteri Haemophilus influenza tipe B Moraxella catharalis Neisseria meningitides Staphylococcus aureus Virus Virus Varisela-Zoster

Bakteri Haemophillus influenza Legionella sp Staphylococcus aureus Virus Virus Adeno Virus Eptain-Barr Virus Influenza Virus Parainfluenza Virus Rino Respiratory Syncytial Virus
5

Virus Varisela-Zoster

2.4. Klasifikasi a. Klasifikasi untuk Pneumonia yang terjadi pada bayi usia < 2 bulan Perjalanan penyakit lebih bervariasi, mudah terjadi komplikasi, dan sering menyebabkan kematian. Klasifikasi pada kelompok usia ini adalah: Pneumonia, adanya nafas cepat (frekuensi pernafasan > 60 x/menit) atau sesak napas. Dan harus dirawat serta diberikan antibiotic. Bukan pneumonia, tidak ada napas cepat atau sesak napas. Tidak perlu dirawat hanya diberikan obat simptomatis.1,4 b. Klasifikasi untuk Pneumonia yang terjadi pada bayi dan anak usia 2 bulan 5 tahun: Pneumonia berat, adanya nafas sesak atau tarikan dinding dada bagian bawah. Dan harus dirawat serta diberikan antibiotic. Pneumonia, bila tidak ada sesak napas, atau ada nafas cepat, usia 2 bulan - 1 tahun > 50 kali permenit, untuk usia 1 tahun - 5 tahun > 40 kali permenit. Dan pasien tidak perlu dirawat, dapat diberikan antibiotic oral. Bukan pneumonia, bila tidak ada napas cepat dan sesak napas, hanya batuk pilek biasa tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam.dan pasien tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotic, hanya diberikan pengobatan simtomatis seperti penurun panas.1,4

2.5. Patologi dan Patogenesis Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer melalui saluran resporatori. Ada 3 stadium dalam patofisiologi penyakit pneumonia, yaitu : 1) Stadium hepatisasi merah.
6

Mula-mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi serbukan sel PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli.1,5 2) Stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat.1,5 3) Stadium resolusi Setelah itu, jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris menghilang. Sistem bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena akan tetap normal.1,5

2.6. Manifestasi Klinis Beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran klinis pneumonia pada anak adalah imaturitas anatomik dan imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas, gejala klinis yang kadangkadang tidak khas terutama pada bayi, terbatasnya penggunaan prosedur diagnostik invasif, etiologi non infeksi yang relatif lebih sering, dan faktor pathogenesis.1 Menurut Said (2010) gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut : 1. Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan GIT seperti mual, muntah atau diare: kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner. 2. Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara napas melemah, dan ronki, akan tetapi pada neonatus dan bayi kecil, gejala dan tanda pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. Pada perkusi dan auskultasi paru umumnya tidak ditemukan kelainan.1

2.7. Pemeriksaan Penunjang a) Darah perifer lengkap Pada pneumonia virus dan juga pneumonia mikoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi, pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000 40.000/mm3 dengan predominan PMN. Leucopenia (< 5.000/mm3) menunjukkan prognosis yang buruk.. leukositosis hebat (> 30.000/mm3) hampir selalu menunjukkan adanya infeksi bakteri, sering ditemukan pada keadaan bakteremi, dan resiko terjadinya komplikasi lebih tinggi. Pada infeksi Chlamydia pneumoniae kadang-kadang ditemukan eosinofilia. Efusi pleura merupakan cairan eksudat dengan sel PMN berkisar antara 300 100.000/mm 3, protein > 2,5 g/dl, dan glukosa relative lebih rendah daripada glukosa darah. Kadang-kadang terdapat anemia ringan dan laju endap darah (LED) yang meningkat.1,7 b) C-Reactive protein C-recative protein adalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagai respons infeksi atau inflamasi jaringan, produksi CRP secara cepat distimulasi oleh sitokin, terutama interleukin (IL)-6, IL-1, dan tumor necrosis factor (TNF). Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostic untuk membedakan antara factor infeksi dan noninfeksi, infeksi virus atau infeksi bakteri superfisialis dan profunda. Kadar CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan infeksi bakteri superfisialis daripada infeksi bakteri profunda.1 c) Uji serologi Uji serologi untuk mendeteksi antigen dan antibody pada infeksi bakteri tipik mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang rendah. Akan tetapi, diagnosis infeksi Streptococcus grup A dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibody seperti antistreptolisin O, streptozin, atau antiDnase B. peningkatan titer dapat juga berarti adanya infeksi terdahulu.1 d) Pemeriksaan Rontgen thoraks
8

Kelainan foto rontgen toraks pada pneumonia tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. Kadang-kadang bercak-bercak sudah ditemukan pada gambaran radiologis sebelum timbul gejala klinis. Akan tetapi, resolusi infiltrate sering membutuhkan waktu yang lebih lama setelah gejala klinis menghilang.1 Secara umum gambaran foto toraks terdiri dari: 1. Infiltrate interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskuler,

peribronchial cuffing, hiperaerasi. 2. Infiltrate alveolar, merupakan konsolidari paru dengan air bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris, atau terlihat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round pneumonia. 3. Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difusi merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrate yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial. Gambaran foto rontgen toraks pneumonia anak meliputi infiltrate ringan pada satu paru hingga luas pada kedua paru. Pada suatu penelitian ditemukan bahwa lesi pneumonia pada anak terbanyak berada di paru kanan, terutama di lobus atas. Bila ditemukan di paru kiri, dan terbanyak di lobus bawah, maka hal itu merupakan predictor perjalanan penyakit yang lebih berat dengan resiko terjadinya peluritis lebih meningkat.1,6 2.8. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarka gejala klinis sederhana yang meliputi napas cepat, sesak napas, dan berbagai tanda bahaya agar anak segera dirujuk ke pelayanan kesehatan. Napas cepat di hitung dengan frekuensi napas selama satu menit penuh ketika bayi dalam keadaan tenang. Sesak napas di nilai dengan melihat adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam ketika menarik napas (retraksi epigastrium). Tanda bahaya pada anak usia 2 bulan 5 tahun adalah tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor dan gizi buruk.1,6 Pneumonia ringan
9

Disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja. Napas cepat: Anak umur 2 bulan 11 bulan : 50 x/menit Anak umur 1 tahun - 5 tahun : 40 x/menit

Pastikan anak tidak mempunyai tanda-tanda pneumonia berat.3

Pneumonia Berat Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini: Kepala terangguk-angguk Pernapasan cuping hidung Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrate luas, konsolidasi, dll). Selain itu bias didapatkan pula tanda berikut ini: Napas cepat Anak umur < 2 bulan : 60 x/menit Anak umur 2 11 bulan : 50 x/menit Anak umur 1 5 tahun : 40 x/menit Anak umur 5 tahun : 30 x/menit

Suara merintih (grunting) pada bayi muda Pada aukultasi terdengar: Crackles (ronki)

10

Suara pernapasan menurun Suara pernapasan bronchial

Dalam keadaan sangat berat dapat dijumpai: Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya. Kejang, letargi atau tidak sadar. Sianosis Distress pernapasan berat.3,7

2.9.

Tatalaksana

Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotic yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam basa, elektrolit dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik.1 Pneumonia ringan Anak di rawat jalan Beri antibiotic : Kotrimoksasol (4 mg TMP/kgBB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari atau Amoksisilin (25 mg/kgBB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari. Untuk pasien HIV diberikan selama 5 hari. Anjurkan ibu untuk memberi makan anak. Nasihati ibu untuk membawa kembali anaknya setelah 2 hari, atau lebih cepat bila keadaan anak memburuk atau tidak bisa minum atau menyusu. Ketika anak kembali, jika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan membaik, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 3 hari. Jika frekuensi pernapasan, demam dan nafsu makan tidak ada perbaikan, ganti ke antibiotic lini kedua dan
11

nasihati ibu untuk kembali 2 hari lagi. Jika ada tanda pneumonia berat, rawat anak di rumah sakit.3 Pneumonia Berat Anak dirawat di rumah sakit Terapi antibiotic Beri ampisilin/amoksisilin (25 50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberikan respons yang baik maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15 mg/kgBB/kali 3 kali sehari) untuk 5 hari berikutnya. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargi atau tidak sadar, sianosis, distress pernapasan berat) maka ditambahkan khloramfenikol (25 mg/kgBB IM atau IV setiap 8 jam) Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan oksigen dan pengobatan kombinasi ampisilin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamicin. Sebagai alternative, beri seftriakson (80 100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari). Bila anak tidak membaik dalam 48 jam, maka bila memungkinkan foto dada. Apabila diduga peneumonia stafilokokal, ganti antibiotic dengan gentamisin (7,5 mg/kgBB IM sehari sekali) dan kloksasilin (50 mg/kgBB IM atau IV setiap 6 jam) atau klindamisin (15 mg/kgBB/hari 3 kali pemberian). Bila keadaan anak membaik, lanjutkan kloksasilin (atau dikoksasilin) secara oral 4 kali sehari sampai secara keseluruhan mencapai 3 minggu, atau klindamisin secara oral sampai 2 minggu. Terapi oksigen
12

o Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat o Bila tersedia pulse oximetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen (berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang cukup). Lakukan periode uji coba tanpa oksigen setiap harinya pada anak yang stabil. Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%. o Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter nasofaringeal. o Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang berat atau napas 70 x/menit tidak ditemukan lagi. Perawatan penunjang Bila anak disertai demam ( 39C) yang tampaknya menyebabkan distress, beri paracetamol. Bila ditemukan adanya weezing, beri bronkodilator kerja cepat. Bila terdapat secret kental di tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak, hilangkan dengan alat penghisap secara perlahan.3 2.10. Komplikasi Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta, pneumotoraks atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta. Empiema torasis merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri.1

13

BAB III LAPORAN KASUS Identitas Pasien: Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir Umur Jenis kelamin Alamat Identitas keluarga : By. Abian Ramadhan : Mataram, 3 Agustus 2012 : 5 bulan 17 hari : Laki-Laki : Ampenan : Anak kandung

Ibu Nama Umur Pendidikan/Berapa tahun Nurul Aini 21 tahun SMP

Ayah Ragil Hidayat 28 tahun SMP


14

Pekerjaan

IRT

Tani

Masuk RS tanggal Diagnosis Masuk Keluar RS tanggal Lama Perawatan

: 20-01-2013 : bronkhiolitis ::-

I. ANAMNESIS (tanggal 20-01-2013, diberi tahu oleh pasien dan orangtua pasien) Keluhan Utama : Sesak 1. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Rumah Sakit Kota Mataram dengan dikeluhkan mengalami sesak nafas sejak pukul 01.00 (dini hari) pada tanggal 20-01-2013. Sesak yang dikeluhkan semakin memberat. Pasien juga dikeluhkan mengalami batuk-batuk sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dikeluhkan mengeluarkan lendir (dahak yang encer) saat pasien batuk. Pasien juga dikeluhkan mengalami pilek yang timbulnya bersamaan dengan keluhan batuk, namun saat ini pilek dikeluhkan sudah berhenti. Riwayat demam (-), namun pasien dikeluhkan banyak berkeringat dan badan terasa dingin. Minum susu ASI langsung masih kuat, namun saat timbul sesak minum susu mulai berkurang dan tampak agak malas minum susu. Riwayat BAB (+) normal dengan frekuensi 2 3 kali per hari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning. BAK (+) normal dengan frekuensi 4-5 kali per hari berwarna kuning jernih, darah (-). 2. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat sesak sebelumnya disangkal, jika mengalami batuk-pilek pasien hanya mengalami keluhan tersebut selama beberapa hari dan tanpa minum obat pasien dapat sembuh.
15

Riwayat alergi makanan/obat disangkal 3. Riwayat penyakit keluarga dan sosial Riwayat sesak napas pada keluarga yang tinggal serumah, keluarga lain, tetangga sekitar dan teman-teman pasien disangkal Riwayat asma didalam keluarga pasien (-). Riwayat sesak napas, sering bersin pagi hari pada keluarga disangkal Riwayat alergi obat/makanan disangkal

4. Riwayat keluarga (ikhtisar) Pasien adalah anak pertama dan seorang anak tunggal

5. Riwayat Pengobatan Di PKM Tanjung Karang : diberika syrup Chloramfenicol dan obat puyer, namun setelah minum obat tersebut keluhan sesak semakin memberat, sehingga pasien dibawa ke RS Kota Mataram.

Riwayat Pribadi 1. Riwayat kehamilan dan persalinan - Ibu pasien rutin ANC di Puskesmas, frekuensi >4 x. - Riwayat sakit berat selama hamil (-). Riwayat minum obat-obatan selama hamil: ibu lupa - Riwayat konsumsi obat penambah darah dari Puskesmas (+) sejak bulan pertama kehamilan sampai menjelang persalinan - Selama ANC, tidak ditemukan kelainan pada janin atau ibu (riwayat perdarahan, muntah berlebihan, demam selama kehamilan disangkal; bidan juga mengatakan letak dan perkembangan janin normal)
16

- Pasien lahir spontan di Puskesmas, ditolong Bidan, Lahir cukup bulan dengan berat lahir 3.000 gram. Lahir langsung menangis, riwayat biru setelah lahir (-), kuning setelah lahir (-).

2. Riwayat nutrisi ASI (+) usia 0 5 bulan. Pemberian susu formula disangkal Minum susu menurun sejak keluhan sesak datang. Minum susu ASI yang biasanya sekali dalam 2 jam, saat ini menjadi hampir sekali dalam 5 jam dan lama untuk menyusu lebih cepat berhenti. 3. Perkembangan dan kepandaian Orang tua pasien menyatakan perkembangan anaknya baik dan sesuai dengan anak yang seumuran dengan pasien. Saat ini sudah dapat belajar duduk dan tidur sudah dapat tengkurap sendiri. 4. Vaksinasi : A. Dasar BCG : (+) pada umur: ibu lupa B. Ulangan

Hepatitis : 2x pada umur: ibu lupa Polio : 3x, pada umur: lupa DPT : 2x pada umur: lupa Campak : - bulan Pada umur : Pada umur :

o Orangtua mengaku pasien telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap o Riwayat imunisasi ulangan/lainnya disangkal

17

5. Sosial ekonomi dan lingkungan Keluarga pasien termasuk Sosial-ekonomi rendah, bapak pasien bekerja sebagai petani dengan penghasilan perbulan tidak tentu sekitar Rp.500.000-750.000 perbulan. Pasien tinggal berempat bersama orang tuanya. Ayah pasien adalah perokok aktif (2-3 batang perhari) dan sering merokok di dekat pasien. Pasien tinggal di daerah perkampungan yang jarak antar rumah saling berdekatan (halaman sempit). Rumah pasien berdinding tembok, beratap genteng, lantai semen, jumlah kamar 3 dengan ukuran 3x3 m, ventilasi ruangan sedikit, sirkulasi udara kurang, pencahayaan kurang. Dapur dan kamar mandi terpisah dari rumah, memasak menggunakan kompor minyak, asap kompor sampai ke dalam rumah. Sumber air untuk MCK dari air sumur. Air minum dari air PAM, diakui dimasak dulu.

18

II. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 20-01-2013) Status Present KU Kes RR Nadi T ax CRT : Sedang : Rewel : 63 x/menit, tipe : torakoabdominal : 160 x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur. : 37,6 oC. : <2 detik.

Status Gizi Berat badan : 6,3 kg, Panjang badan : 62 cm BB/TB : -2 SD s/d +2 SD Gizi baik BB/U : -2 SD s/d +2 SD BB Normal TB/U : -2 SD s/d +2 SD TB Normal Edema: (-) Kesimpulan status gizi : Gizi Baik

Status General : o Kepala dan Leher : Kepala : Bentuk UUB UUK : normosefali : datar, belum menutup : datar, belum menutup
19

Rambut :

Warna Tebal/tipis

: hitam : tebal

Jarang/tidak (distribusi) : tidak jarang Alopesia Mata : Palpebra : tidak ada : tidak edema : tidak mudah dicabut

Alis & bulu mata

Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik : cukup : 3 mm/3 mm

Produksi air mata Pupil : Diameter Simetris

: isokor, normal

Reflek cahaya : +/+ Kornea Telinga : Bentuk Sekret Serumen Nyeri Hidung : Bentuk : jernih : simetris : tidak ada : minimal : tidak ada : simetris

Pernafasan cuping hidung : Ada Epistaksis Sekret : tidak ada : tidak ada
20

Mulut : Bibir Gusi

Bentuk

: normal

: mukosa bibir kering, sianosis tidak ada : - tidak mudah berdarah - pembengkakan tidak ada

Lidah :

Bentuk: normal Pucat/tidak : tidak pucat

Tremor/tidak : tidak tremor Kotor/tidak Warna Faring : Hiperemi Edema : tidak kotor : kemerahan : tidak Ada : tidak ada

Membran/pseudomembran : (-) Tonsil : Pembesaran Abses/tidak : tidak ada : tidak ada

Membran/pseudomembran : (-) Leher : Vena Jugularis : Pulsasi Tekanan Pembesaran kelenjar leher Kaku kuduk Massa : tidak terlihat : tidak meningkat :tidak Ada : tidak ada : tidak ada
21

Tortikolis

: tidak ada

o Thorak : Dinding dada/paru : Inspeksi : Bentuk Retraksi Dispnea Pernafasan Palpasi : simetris : Ada : Ada : Abdomino-thorakal

: kesan simetris, massa (-)

Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : Suara Napas Dasar : Suara napas vesikuler Suara Napas Tambahan : Rhonki (+/+) basah halus, pada hampir seluruh lapang paru, Wheezing (+/+) minimal

Jantung : Inspeksi : Iktus Palpasi : Apeks Thrill : tidak terlihat : tidak teraba : tidak ada

Perkusi : Batas kanan : ICS IV LPS dextra Batas kiri Batas atas Auskultasi :
22

: ICS V LMK sinistra : ICS II LPS dextra

Frekuensi Suara dasar Bising

: 160 x/menit : S1 dan S2 tunggal : tidak ada

o Abdomen Inspeksi : Bentuk : datar,

tampak depan : proporsi perut lebih besar daripada pinggul dan paha tampak samping : bantalan bokong tebal tampak belakang : baggy pants (-) Palpasi : Hati Lien Ginjal Massa Perkusi : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : tidak ada

: Timpani/pekak : timpani Asites : tidak ada

Auskultasi : bising usus (+) normal

Anggota Gerak: Tungkai Atas Kanan Akral hangat Edema + Kiri + Tungkai Bawah Kanan + Kiri + 23

Pucat Kelainan bentuk Pembengkakan Sendi Pembesaran KGB Leher Axilla Inguinal

o o o

Kulit : Ikterus (-), pustula (-), peteki (-), sklofuloderma (-) Urogenital : Laki-laki dan tidak tampak kelainan Vertebrae : tidak tampak kelainan

III. RESUME Pasien bayi laki-laki usia 5 bulang datang ke Rumah Sakit Kota Mataram dengan keluhan sesak napas, sesak dikeluhkan sejak pukul 01.00 (dini hari) 20/01/2013. Pasien juga dikeluhkan mengalami batuk-batuk sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga dikeluhkan mengalami pilek yang timbulnya bersamaan dengan batuk-batuknya. Pasien juga dikeluhkan mengalami penurunan nafsu minum susu sejak timbul sesak tersebut. Riwayat demam (-), pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan sesak seperti ini sebelumnya, dan didalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan sesak seperti pasien saat ini. Didapatkan keadaan umum dalam keadaan sedang, kesadaran kompos mentis, N :160 x/menit, RR: 63x/menit, T: 37,6 C, CRT <2 detik, status gizi : gizi baik. Pada pemeriksaan fisik pernapasan cuping hidung, adanya retraksi, rhonki basah halus pada hampir seluruh paru kiri dan kanan, Weezing (+) pada kedua paru.

24

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 20/01/2013 o Darah Lengkap WBC : 22,77 x103/L RBC : 4,59 x106/L HGB : 8,9 g/dl HCT : 29,5 % MCV : 64,2 fL MCH : 19,3 pg MCHC : 30,1 % PLT : 411 x103/L N = 4x103 11x103/L N = 3,5x106 5,0x106/L N = 12 16 g/dl N = 37 48% N = 82 95 fL N = 27 - 31 pg N = 32-36 % N = 150x103 400x103/L

V. DIAGNOSIS KERJA Pneumonia Berat o DD : Bronkiolitis Anemia hipokromik mikrositik ec Anemia def. Fe

VII. RENCANA AWAL Rencana terapi : o O2 2 lt/mnt o Infus D5 NS 10 tpm o Ampicilin 4 x 157 mg o Chloramfenicol 3 x 157 mg
25

o Paracetamol drop 7 mg jika suhu > 37,5C o Nebulisasi dengan Combiven /6 jam

BAB IV PEMBAHASAN Pada kasus ini, pasien didiagnosis pneumonia berat. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. Diagnose pneumonia berat berdasarkan anamnesis yang didapatkan bahwa pasien mengeluh sesak nafas sejak sehari sebelum masuk rumah sakit disertai batuk dan pilek. Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan nafas cepat (jumlah respirasi 63x/mnt) disertai retraksi subcosta dan dari auskultasi didapatkan rhonki basah halus serta wheezing di kedua lapang paru. Penatalaksanaan pada pasien ini, pasien ini diberi terapi antibiotic, infuse D5 NS dan oksigen 2 lpm. Pada pasien ini juga diberikan bronkodilator untuk mencaikan dahak yang mengental didalam saluran pernapasan. Serta dilakukan konsultasi fisioterapi dada untuk mengeluakan dahak yang sulit keluar setelah diberikan bronkodilator.

26

Daftar Pustaka 1. Said M 2010. Pneumonia. In : Rahajoe N.N., Supriyatno B., Setyanto D.B. (eds). Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi I. Jakarta : Badan Penerbit IDAI, pp 350-364. 2. Mansjoer A., Suprohaita, Wadhani W.I., Setiowulan W. 2008. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2 Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, p 467. 3. World Health Organization. 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : WHO Indonesia, p 86-93. 4. Hasibun, Fifi Dewi. 2012. Karakteristik Penderita Pneumonia Pada Balita Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Sipirok Kabupaten Tapanuli Tapanuli Selatantahun 20012005. Viewer : 21-01-2013. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24996/3/Chapter%20II.pdf 5. Irawati, dkk. 2010. Kesesuaian C-Reactive Protein dan Procalcitonin dalm Diagnosis Pneumonia Berat pada Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin, Bandung. www.idai.or.id/saripediatri/fulltext.asp?q=674 6. Dahlan Z. 2007. Pneumonia. In : Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiati S. (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, pp 964-965. 7. Gozali, Ahmad. 2010. Hubungan Antara Status Gizi dengan Klasifikasi Pneumonia pada Balita di Puskesmas Gilingan kecamatan Banjarsari Surakarta. Viewer : 21/01/2013 http://eprints.uns.ac.id/112/1/167360309201012321.pdf

27

Anda mungkin juga menyukai