PERSENTASI KASUS IPD

HIV (Human Immunodefisiensi Virus )

Pembimbing : Dr. Johnson Manurung, Sp.PD Disusun Oleh :

Ricca Octora Putri 110.2002.239

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSU dr. SLAMET GARUT 1Maret 2010 8 Mei 2010
1

A.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku Bangsa Agama Pendidikan Alamat Masuk RS tanggal Pulang paksa tanggal : Tn. J : 24 tahun : Laki-laki : Kawin : Sunda : Islam : SMA : Cibiuk : 22 / 03 / 2010 : 26 / 03 / 2010

Pindah ke Ruang Zamrud : 24/03/2010

B.

ANAMNESIS

Diambil dari : alloanamesa Tanggal : 23 Maret 2010 Keluhan Utama :

Panas badan 2 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSU dr.Slamet Garut dengan keluhan panas badan yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Keluhan panas dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai mual serta muntah sebanyak 3 kali. Keluhan disertai lidah kotor (lidah tebal berselaput seperti handuk ) Keluhan disertai dengan bab cair sebanyak 4 5 kali perhari sejak 1 bulan SMRS bab cair disertai lendir dan tanpa darah. Sekitar 1 bulan terakhir pasien mengaku kurang nafsu makan, sehingga dalam sehari hanya makan 1 2 kali. Adanya penurunan berat badan diakui pasien sekitar 5 kg. Badan terasa lemas, lesu dan kurang konsentrasi dalam bekerja. Adanya batuk dirasakan pasien sejak lama, 20 SMRS batuk dirasakan pasien semakin memberat, keluhan disertai dengan adanya keringat malam dan penurunan nafsu makan. Riwayat minum alkohol, Riwayat suntik atau minum obat obatan terlarang disangkal keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi, DM, sakit jantung disangkal Riwayat penyakit hati dan ginjal disangkal Riwayat sakit paru dan pengobatan 6 bulan lalu berhenti sendiri 1 tahun lalu

Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat Kerabat Yang Menderita Tidak ada kerabat pasien yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien. C. Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Dada (jantung/paru) Abdomen (lambung/usus) Saluran kemih/alatkelamin Saraf dan otot Ekstremitas Tanda-tanda vital Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi Respirasi : Tampak sakit berat : Delirium : 90/ 70 mmHg : 84 x/menit reguler, equal, isi cukup : 22 x/menit 3 ANAMNESIS SISTEM : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k : lidah tebal, berselaput seperti handuk : t.a.k : t.a.k : Mual (+), muntah(+) BAB cair 4 5 kali lendir (+) : t.a.k : t.a.k : t.a.k

Suhu JVP

: 37 C : 5-2 cmH2O

PEMERIKSAAN FISIK Kepala Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik -/-, Palpebra edem (-/-) pupil bulat, isokhor, reflex cahaya -/-, kelopak mata tidak cekung, Bitots spot (-), ulkus kornea (-) Hidung Telinga Mulut Leher Retraksi Suprasternal Deviasi trakea Kelenjar getah bening Thoraks Pulmo I P P A Cor I P P : Ictus Cordis tak terlihat : Ictus Cordis tak teraba : Batas atas jantung atas di ICS III linea sternalis sinistra Batas atas jantung kiri di ICS IV linea midclavicula sinistra Batas atas jantung kanan di ICS IV linea parasternal dextra A I A : BJ I-II regular, murmur -, gallop : cembung, lembut : Bising usus (+) normal 4 Abdomen : Bentuk dan pergerakan hemithoraks kanan dan kiri simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-) : Fremitus taktil kanan dan kiri simetris : Sonor pada seluruh lapang paru : Vesiculer breathing sound pulmo kanan = kiri, rhonki +/+, wheezing +/+ : tidak ada : tidak ada : tidak teraba membesar : pernafasan cuping hidung -/-, sekret -/: nyeri tekan tragus -/-, secret -/: sianosis perioral -, mukosa bibir kering, lidah kotor (+/+)

P P

: Hepar dan lien tidak teraba membesar , NT (-) epigastrium : Pekak Samping / Pekak Pindah (-/-)

Extremitas Akral Hangat Udem - / -/Tinggi Badan Berat Badan : 170 Cm : 60 Kg

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23 / 03 / 10 Hematologi Haemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit LED Kimia Klinik Bilirubin total Bilirubin indirect AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum Kreatinin Kolesterol total Trigliserida Asam urat Tanggal 24 / 03 / 10 Hematologi Haemoglobin : 8,8 gr/dl 5 :1,60 :0,84 : 1394 U/L : 844 U/L : 67 mg/dl : 0,69 mg/dl : 61 :129 : 7,73 : 9,2 gr/dl : 26% : 3200/mm3 : 24.000/mm3 : 3,28 juta/jam : 85/93

Glukosa darah sewaktu : 54

Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit LED Imunologi Widal Anti S. Typhi H Anti S. Typhi O RINGKASAN

: 26% : 2500/mm3 : 20.000/mm3 : 3,09 juta/jam :106/125

: negative : negative

Laki laki 24 tahun demam hilang timbul 2mgg BAB cair 4 5 kali/hari lendir(+) 1bulan, penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+), mual (+), lemah (+), lesu (+), lidah tebal berselaput seperti handuk, gangguan konsentrasi (+), keringat malam (+). Pengobatan paru 6 bln berhenti sendiri 1 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan didapatkan data-data: Haemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit LED Kimia Klinik Bilirubin total Bilirubin indirect AST (SGOT) ALT (SGPT) A. MASALAH 1. HIV 2. Tb Paru Dd/ Pneumonia 3. Diare kronis e.c HIV Dd/ colitis ulseratif 6 :1,60mg/ml :0,84mg/ml : 1394 U/L : 844 U/L : 9,2 gr/dl : 26% : 3200/mm3 : 24.000/mm3 : 3,28 juta/jam : 85/93

B. PENGKAJIAN 1. Susp HIV Berat badan menurun Kandidiasis oral Tb paru Diare kronik

2. Tb paru Batuk lama, memberat sejak 2 mgg SMRS Keringat malam Kurang nafsu makan Berat badan menurun Pengobatan paru 6 bulan 1 tahun yang lalu Dd/ pneumonia Panas badan Tapi tidak ada batuk berdahak Tapi tidak ditemukan leukositosis ( leukosit = 3900) Tapi tidak ditemukam takipneu ( R = 22x/menit)

3. Diare kronis e.c HIV BAB cair sejak 1bulan yang lalu Frekuensi BAB mencapai 4 5 kali / hari Setiap BAB sebanyak gelas belimbing Dd/ colitis ulseratif Bab cair Demam Penurunan berat badan Tapi tidak ditemukan bab cair dengan darah Tapi tidak ditemukan nyeri tekan abdomen

C. PERENCANAAN 1) Susp HIV Tes ELISA

2) Tb paru Lab hematologi ( Hb, Ht, Leuko, Trombo, LED, Sputum BTA ) Rontgen Thoraks PA

3) Diare kronis Terapi 1. Terapi umum Tirah baring. Infus RL 15 gtt/mnt Observasi tanda vital Periksa golongan darah Lab darah lengkap Pemeriksaan analisis feses Collon in loop Kolonoskopi

2. Terapi khusus a. HIV Pct 3 x 500 mg Curcuma 3 x 1

b. Tb paru Bronchopon 3x1 c Salbutamol 2 x 2 mg Inj Ceftriakson 1 x 2gr

Inj ranitidin 2 x 1 amp

c. Diare kronis Lodia 3 dd 1 po Edukasi PROGNOSIS: Quo ad vitam : Dubia ad malam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanasionam : Dubia ad malam Tirah baring Diet Lunak Kurangi makanan pedas dan asam Banyak minum

FOLLOW UP 9

Tgl 23/03/ 2010

Subjektif Sesak + Batuk > 20 hari Demam +

Objektif Ku : sakit sedang TD N S R : 100/70 mmHg : 80 x/menit : 37,5C : 30 x/menit

Analisis

Perencanaan lab hematologi ( hb,ht,

Obs febris ec demam D/ Typhoid Tb paru Diare kronik Candidiasis oral

leuko,trombo dan widal) Ro thoraks PA Sputum BTA RL 15 tetes/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr iv Ranitidin 2 x 1 amp salbutamol2x2mgpo bronchopon 2x1 nistatin drop 3x2 diet tktp

Mata : CA -/- SI-/Lidah berjamur Pulmo : VBS ka = ki Rh+/ +,Wz+/+ Cor : BJ I - II regular, Mur-mur(-), Gallop(-) Abd datar BU (+) Ext. Udem -/-/24/03/ 2010 Sesak + Batuk + Susah tidur + Ku : sakit sedang TD N S R : 100/68 mmHg : 78 x/menit : 36,5C : 28 x/menit Tb Paru Obs febris ec viral infection Trobositopeni Hipoglikemi leukoplakia

d/ thorak PA IgG dan IgM dengue HbsAg Elisa HIV RL 15 tetes/menit Ceftriaxon 2 x1 gr iv Ranitidin 2 x 1 amp salbutamol 2x2 gr po curcuma 3 x1 Rifampisin 1x450mg Isoniazid 1x300 Pirazinamid 2x 500 Codein 3x 10 mg diet tktp

Mata : CA -/- SI-/Lidah berjamur Pulmo : VBS ka = ki Rh+/ +,Wz+/+ Cor : BJ I - II regular, Mur-mur(-), Gallop(-) Abd datar BU (+) Ext. Udem Lab 23/03/10 Hb:9,2 Ht:26 -/-/-

10

Leuko : 3900 Trombo: 24000 LED: 85/93 Bil total : 1,60 Bil indirek : 0,84 SGOT :1394 SGPT : 844 GDP : 54

25/03/ 2010

Batuk + Sesak + Demam +

Ku : sakit sedang TD N S R : 100/70 mmHg : 80 x/menit : 37,5C : 24 x/menit

Tb HIV

paru

dengan d/ro tunggu hasil RL 15 tetes/menit Ceftriaxon 2 x1 gr iv Ranitidin 2 x 1 amp salbutamol 2x2 gr po curcuma 3 x1 Rifampisin 1x450mg Isoniazid 1x300 Pirazinamid 2x 500 Cpz Codein 3x 10 mg diet tktp

infeksi skunder

Mata : CA -/- SI-/Pulmo : VBS ka = ki Rh+/ +,Wz-/Cor : BJ I - II regular, Mur-mur(-), Gallop(-) Abdomen lembut BU (+) Ext. Udem Lab 24/03/10 Hb :8,8 Ht: 26 Leuko : 2500 Trombo: 20000 Eritro : 3.08 LED : 106/125 Anti typhi H (-) Anti typhi O (-) -/-/cembung

11

HIV ( Human Immunodefisiensi Virus )

Infeksi Human Immunodefisiensi Virus ( HIV ) menyebabkan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan adanya imunodefisiensi progresif setelah periode asimtomatik yang cukup lama. Imunodefisiensi selular akhirnya mengakibatkan infeksi oportunistik yang berat, dan terkadang keganasan. Epidemiologi Infeksi HIV sekarang sudah mencapai jumlah yang termasuk pandemic, dengan lebih dari 40 juta orang yang terinfeksi di seluruh dunia. Transmisi dari retrovirus RNA yang disebarkan melalui darah ini terjadi terutama oleh 4 mekanisme : 1. Homosexual atau Heterosexual 2. Penyalahgunaan obat intravena 3. Transfusi produk produk darah Transfusi darah yang mengandung HIV Tertusuk jarum yang mengandung HIV Terpapar mukosa yang mengandung HIV 4. Trasmisi dari ibu ke anak Selama kehamilan Saat persalinan, resiko penularan 50% Melalui air susu ibu (ASI ) 14%

Patofisiologi Setelah transmisi, HIV memasuki jaringan limposit dan menginfeksi limposit T yang membawa CD4 dan monosit atau makrofag. Virus memasuki sel dengan berikatan pada molekul CD4 dan reseptor kemokin, kemudian bereplikasi dan mengintergrasikan dirinya dengan DNA penjamu. Kemudian terjadi infeksi laten atau produksi virus. Sebanyak 1010 10
11

virion terbentuk setiap hari dengan turnerover sel sel yang 12

terinfeksi oleh HIV. Pada akhirnya, hilangnya sel sel CD4 secara progresif dan beberapa mekanisme lain akan menyebabkan gangguan fungsi system imun.

Pola klinis Infeksi HIV primer : 30 80 % pasien mengalami sindrom klinis akut saat terjadi replikasi virus setelah terinfeksi HIV. Gejala biasanya timbul 2 4 minggu setelah terinfeksi dan meliputi demam, malaise, dan ruam mukolopapuler. Sejumlah kecil pasien mengalami imunosupresi sementara dengan manifestasi klinis seperti infeksi candida oral. HIV asimtomatik : setelah serokonversi, sebagian besar pasien mengalami periode asimtomatik yang lebih lama ( rata rata 10 tahun tanpa terapi ) sebelum timbul gejala gejala klinis. HIV simtomatis dan AIDS : dengan berkembangnya infeksi HIV, pasien menjadi simtomatis. Beberapa gejalanya tidak spesifik, namun beberapa penyakit oportunistik dapat dianggap karakteristik AIDS, bersama dengan gejala sistemik seperti penurunan berat badan, demam yang menetap, atau diare persisten. Tahapan penyakit dapat dijelaskan dengan melihat : 1. Apakah pasien asimtomatis atau tidak 2. Apakah terjadi penyakit yang merupakan karakteristik AIDS 3. Hitung jumlah CD4

Diagnosis infeksi HIV Karena banyak Negara berkembang yang belum memiliki fasilitas pemeriksaan serologi maupun antigen HIV yang memadai, maka WHO menetapkan criteria diagnosis AIDS sebangai berikut : Dewasa : 13

Difinisi kasus AIDS dicurigai paling sedikit mempunyai 2 gejala mayor dan 1 gejala minor dan tidak terdapat sebab sebab penekanan imun lain yang diketahui, seperti kanker, malnutrisi berat atau sebab sebab lain. Gejala Mayor Penurunan berat badan >10% berat badan Diare kronis lebih dari 1 bulan Demam lebih dari 1 bulan Gejala Minor Batuk batuk selama lebih dari 1 bulan Prutitus dermatitis menyeluruh Infeksi umum yang rekuren ( herpes zoster ) Kandidiasis orofaringeal Infeksi Herpes Simpleks kronis progresif atau yang meluas Leimfadenopati generalisata Adanya sarcoma Kaposi meluas atau meningitis cryptococcal sudah cukup untuk menegakkan AIDS.

Sarcoma Kaposi Sarcoma Kaposi nyaris hanya ditemukan pada pria homoseksual, menunjukan pentingnya peran kuman yang ditularkan melalui hubungan seksual. Nodul kutan yang teraba dan berwarna keungguan ditemukan terutama pada kepala dan leher. Lesi juga timbul pada organ lain, diantaranya paru dan saluran cerna. Radioterapi bisa menyebabkan regresi penyakit local. Meningitis cryptococcal

14

HIV didiagnosis dengan mendeteksi antibodi anti HIV melalui ELISA ( enzyme linked immunoabsorbent assay ). Sampel yang positif dapat dikonfirmasi dengan weastern blot. Serokonversi ( misalnya menemukan antibody anti HIV ) terjadi antara 1 sampai 3 bulan setelah infeksi primer. RNA HIV plasma dapat dikuantifikasi: jumlah virus yang banyak menandakan prognosis yang buruk.

Stadium WHO : Stadium 1 : asimtomatis, limpadenopati generalisata Stadium 2 : Berat badan turun > 10 % Manisfestasi mukokutan minor ( dermatitis seboroik, prurigo, infeksi jamur kuku, ulkul oral rekuran, cheilitis angularis) Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir Infeksi saluran nafas atas rekuren Stadium 3 : Berat badan turun >10% Diare yang tidak diketahui penyebabnya Demam berkepanjangan ( intermiten atau konstan ) > 1 bulan Kandidiasis oral Oral hairy leukoplakia

15

 Tuberculosis paru Infeksi bakteri berat ( pneumonia, piomiositis) Stadium 4 : HIV waiting syndrome Penurunan berat badan > 10% berat badan, dengan diare yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1 bulan atau kelemahan kronis dan demam yang tidak jelas penyebabnya selama lebih dari 1 bulan Pneumonia Pneumocystis cranii Toksoplasma serebral Kriptosporidiosis dengan diare > 1 bulan Sitomegalovirus pada organ selain hati, limpa ataukelenjar getah bening Infeksi herpes simpleks, mukokutan ( > 1 bulan ) atau visceral Progressive multifocal leucoencephalopathy Mikosis endemic diseminata Kandidiasis esophagus, trakea, dan bronkus Infeksi kandida albikan oral sering, biasanya dengan keluhan plak putih yang khas atau eritema mukosa atau kandidiasis. Pengobatan tropical ( tablet nistatin atau amfoterisin) mungkin efektif, tetapi kandidiasis esophagus atau genital adalah indikasi terapi sistemik dengan flukonazol. Mikrobakteriosis atipik, diseminata atau paru Septicemia salmonella non tifosa Tuberculosis ekstrapulmonal Limfoma 16

 Sarcoma Kaposi Encelopati HIV Bentuk klinik ketidakmampuan mental atau disfugsi motorik, mempengaruhi aktivitas sehari hari, memberat selama berminggu minggu dan berbulan bulan, tanpa adanya penyakit atau kondisi penyebab selain infeksi HIV.

Infeksi oportunistik Keadaan ini tetap merupakan komplikasi infeksi HIV yang paling sering ditemukan Pneumonia Pneumocystis crania Penyakit khas AIDS yang utama dinegara barat. Resiko terjadi infeksi ini meningkat pada saat hitung hitung CD4 menurun dibawah 200. Profilaksis yang efektif adalah kotrimoksazol. PCP biasanya terjadi dengan batuk non produktif, demam, dispneu. Sering terjadi gejala subakut, dengan jangka waktu rata rata 3 4 minggu. Kandida diseminata Toksoplasmosis diseminata Adalah infeksi protozoa, yang sering menyababkan ensefalitis ( 80%) pada HIV tahap lanjut ( CD4<100). Pasien mengalami demam, nyeri kepala, binggung, kejang, tanda neurologis fokal. Terapi dengan pirimetamin dan sulfadiazine. Kriptosporidiosis Infeksi tejadi melalui inhalasi. Meningitis adalah manifestase tersering pada AIDS, walaupun timbul juga pneumonia dan sepsis kulit. Keluhan utama dari meningitis Kriptokokus biasanya nonspesifik, disertai demam yang berlangsung lama, nyeri kepala, malaise, mual dan muntah. Pengobatannya dengan amfoterisin intravena disusul oleh flukonazol peroral. Mikobakterium

17

Salah satu infeksi bacterial sistemik terbanyak pada orang dewasa dengan terinfeksi HIV. Infeksi ini menyebabkan demam, keringat malam, penurunan berat badan, nyeri perut dan diare, dan berhubungan dengan kemampuan bertahan hidup yang berkurang. Hitung CD4 > 500 200 500 50 200 < 100 Infeksi Oportunistik Jarang Herpes Zoster, kandidiasis oral, TB PCP, Herpes Mukokutan CMV, toksoplasmosis, MAC, CMV, PML, Crytococcus

Pemeriksaan penunjang Anti HIV ELISA Anti HIV Western blot Antigen p-24 Hitung CD4 Jumlah virus HIV dengan RNA PCR Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis infeksi oportunistik

Terapi infeksi HIV Konseling Terapi suportif Terapi infeksi oportunistik dan pencegahan infeksi oportunistik Infeksi oportunistik yang umum

18

Walaupun HAART dan profiksis primer rutin yang telah mengurangi insidensi berbagai infeksi oportunistik, infeksi infeksi tersebut masih menjadi masalah yang cukup berat. Terapi antiretrovirus kombinasi Penggunaan kombinasi beberapa obat ( highly active antiretroviral therapy ( HAART )) akhir akhir ini telah mengakibatkan penurunan mortalitas yang signifikan dan menghambat perkembangan penyakit AIDS. Tiga kelas obat utama adalah : 1. Inhibitor reverse transkiptase nukleosida Zidovudin(AZT), didanosin (ddI), dideoksisitosin, abacavir, lamivudin dan stavudin. 2. Inhibitor protese Ritonavirus, indinavirus, lopinavirus, neflinavirus, dan saquinavir menghambat maturasi virus. Efek samping saluran cerna sering ditemukan ( mual, muntah, diare, nyeri perut ). Inhibitor protesa berhubungan dengan lipodistrofi, dan hiperlipidemia, resistensi insulin, serta hiperglikemi. 3. Inhibitor reverse transkiptase nonnukleosida Efavirenz dan nevirapin. Kombinasi tiga sampai empat obat yang digunakan untuk mengurangi jumlah virus ( idealnya sampai dibawah batas deteksi pada assay). Jumlah virus dan respon CD4 menunjukan efektifitas terapi. Masalah utama dengan HAART adalah : Resistensi terhadap obat antiretrovirus, terutama ditemukan pada pasien yang telah Efek samping ( misalnya neuropati dan lipodistropi ) dan intoleransi obat. Masalah kepatuhan pasien akibat regimen obat multiple dan rumit Obat antiretrovirus sering berinteraksi dengan obat lain

19

 Vaksinasi pada penderita HIV/AIDS Terapi pasca paparan HIV Pelaksanaan koinfeksi HIV dengan Hepatitis B dan Hepaatitis C

DAFTAR PUSTAKA 1. A. Azis rani, dkk. Paduan Pelayanan Medik, Edisi pertama, Interna Publishing,2009 2. Davey.Patrick, At a Glance Medicine, Penerbit Erlangga, 2004 3. Tuti Parwati Merati. Respon Imun Infeksi HIV. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1 Cetakan keenam, FKUI, Jakarta, 2006. Hal. 274 - 278. 4. Purnawan Junadi, Atiek. S. Soemasto, Gusna Amelz. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Kedua, Penerbit Media Aescullapius, FKUI, 1982. 5. Rubenstein David dkk. Kedoteran Klinis, Edisi keenam, Penerbit Erlangga 2007

20