Anda di halaman 1dari 7

BAB I STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama Nyeri seluruh lapang perut B. Riwayat Penyakit Sekarang 5 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah. Nyeri perut dirasakan terus menerus semakin lama semakin memberat dan mengganggu aktivitas. Nyeri perut tidak berkurang dengan makan maupun berbaring. Mual (+), muntah (+) 5x sehari isi makanan. Selain itu pasien juga merasakan demam selama 5 hari yang dirasakan terus menerus. Demam tidak turun dengan obat yang dibeli di warung. Demam sumer-sumer, tidak meningkat saat malam hari. BAB lancar, BAK lancar. Pasien kemudian berobat ke puskesmas Karangpandan diinfus, diinjeksi obat-obatan dan dirawat selama 3 hari. Selama di Puskesmas pasien didiagnosis dengan demam thypoid. 1 hari SMRS nyeri dirasakan di seluruh lapang perut. Nyeri dirasakan terus menerus dan mengganggu aktivitas. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosis appendicitis. : An. FD : 11 tahun : Laki-laki : Islam : Karangpandan, Karanganyar : 16 Juni 2013 : 16 Juni 2013

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa Riwayat Alergi Riwayat operasi : disangkal : disangkal : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Riwayat Alergi Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal : disangkal

E. Anamnesis sistemik Keluhan utama Kulit Kepala Mata Hidung Telinga : Nyeri seluruh lapang perut : kuning (-), kering (-), pucat (-) : sakit kepala (-), pusing (-) : pandangan kabur (-),pandangan dobel (-) : tersumbat (-), pilek (-), keluar darah (-) : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-) Mulut Tenggorokan Respirasi Kardiovaskuler : gusi sakit (-), mulut kering (-) : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : sesak nafas (-), batuk (-), nyeri dada (-/-) : berdebar-debar (-), denyut jantung meningkat (-), ulu hati terasa panas (-)

Gastrointestinal

: mual (+), muntah (+), nyeri perut (+) seluruh lapang perut, nafsu makan berkurang (+), BAB lendir (-), BAB darah (-)

Muskuloskeletal Genitourinaria Ekstremitas Atas

: lemas (-), kaku (-), nyeri (-) : nyeri BAK (-), BAK darah (-) : Luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-)

Ekstremitas Bawah

: Luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-)

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Keadaan umum Derajat kesadaran Derajat gizi Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Pernafasan Suhu : tampak sakit sedang, gizi kesan cukup : compos mentis : gizi normal : 120/70 mmHg : 80x/menit, regular : 20 x/ menit : 37,70C

B. Tanda vital

C. Kulit Kulit sawo matang, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-) D. Kepala Mesochepal E. Wajah Odema (-), wajah orang tua (-)

F. Mata Cekung (-/-), air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-) G. Hidung Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-) H. Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-), malammpati 1 I. Telinga Daun telinga dalam batas normal, sekret (-) J. Tenggorok Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1 K. Leher Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-) L. Toraks Bentuk Cor : : norrmochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi M. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : perut distended (-), massa (-) : bising usus (+) menurun : tympani : supel, defans muscular (+), nyeri tekan (+) seluruh lapang perut : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba dada kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)

N. Ekstremitas Akral dingin Oedem -

Capillary refill time <2 detik O. Rectal toucher STLD (-), tonus m. spingter ani (+) normal, mukosa licin, nyeri tekan (+) arah jam 9-11, feces (+) IV. PEMERIKSAAN KHUSUS Rovsing sign sde Obturator sign (-) Psoas sign (-) V. ASSESMENT I Peritonitis Generalisata e.c suspek appendicitis perforasi VI. PLAN I Cek laboratorium darah lengkap (DR2, faktor pembekuan darah)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah tanggal 1 Juli 2013 Hemoglobin : 13,9 g/dl Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit PT APTT HbsAg VIII. ASSESMENT II Peritontis Generalisata e.c appendicitis perforasi IX. PLANNING II 1. Mondok RS 2. Infus RL 20 tpm 3. Injeksi Metamizole 500 mg 4. Injeksi Cefotaxime 500 mg 5. Injeksi Metronidazole 250 mg : 41 % : 5,13 .106 L : 14.103 L : 565.103 L :80,3/m : 27,1pg : 33,7 gr/dL : 10,6% : 0,5 % : 0,2 % : 74,70% : 16,20% : 8,40% : 15,2 detik : 26,8 detik : non reaktif

6. Pro laparotomy appendectomy emergency 7. Konsul anestesi 8. Konsul cardiologi X. PROGNOSIS A. Ad vitam B. Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

C. Ad fungsionam : dubia ad bonam