Anda di halaman 1dari 11

STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien: Nama Umur Agama Bangsa Pekerjaan Pendidikan Nama suami Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat No RM Tanggal masuk Pukul : Sri sulastri : 28 tahun : Islam : Indonesia : Ibu rumah tangga : SMK : Hendro : 35 tahun : Pegawai swata : SMK : Jl. Dsn XVII : 20 07 72 : 08-06-2013 : 04.45 WIB

Ny. S, 28 tahun, P2A0, islam, indonesia, SMK, IRT 1/d Tn H, 35 tahun, islam, indonesia, SMK, Pegawai swasta, datang ke RS Haji medan pada tanggal 8 juni 2013 pukul 04.45 wib dengan:

KU : Plasenta tidak lahir Telaah : Hal ini dialami pasien sejak setelahmelahirkan pada tanggal 08 juni 2013 pukul 03.25 wib dengan bayi jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 2600 gram. Pasien telah dilakukan manajemen aktif kala III selama setengah jam oleh bidan klinik didekat rumahnya tetapi plasenta tidak lahir juga. Banyak darah keluar dari kemaluan pasien, volume 2 kali ganti underpad. Pasien kemudian dirujuk ke RS.Haji Medan. RPT/RPO : -/HPHT : 06 - 09 - 2012 TTP : 13- 06 - 2013 ANC : Bidan 4 kali BB : 65 kg

Riwayat persalinan 1.Laki laki , aterm, BB 3500 gram, PSP, Bidan klinik, 8 tahun, sehat 2. Perempuan, aterm, BB 2600 gram, PSP, Bidan klinik, 1 jam, sehat Riwayat KB : tidak pernah Riwayat Operasi : tidak pernah Status present Sens : CM anemis : (+) TD : 90/60 mmHg ikterik : (-) HR : 96 x/i dispnoe : (-) RR : 24 x/i sianosis : (-) T : 36,8 C oedem : (-) Status Lokalisata : Abdomen : soepel, simetris TFU : setinggi pusat, kontraksi lemah Inspeksi : tampak perdarahan pervaginam dan tampak tali pusat dijepit dengan klem di introitus vagina.

Hasil laboratorium tanggal 08-06-2013 pukul 05.09 wib Darah rutin Hemoglobin 9.6 12 16 Hitung eritrosit 3.2 3,9 - 5,67 Hitung leukosit 13.200 4,000- 11,000 Hematokrit 27.9 36-47 Hitung trombosit 247.000 150,000-450,000 DIAGNOSIS SEMENTARA PPH ec Retensio plasenta + Post PSP luar + anemia

g/dl 10*5/l /l % /l

PENATALAKSANAAN - IVFD RL/NaCl 0,9 % double IV Line 1000 cc + oxytocin 20 IU diguyur. - Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam - Metronidazole drips 500mg / 12 jam - Awasi Vital Sign RENCANA Manual Plasenta Cito

LAPORAN MANUAL PLASENTA 1. Dilakukan tindakan manual plasenta a/i Retensio Plasenta. 2. Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi litotomi dan double IV line terpasang baik. 3. Dilakukan vulva higiene dan pengosongan kandung kemih. 4. Dilakukan tindakan manual plasenta, dengan memasukkan tangan kanan ke dalam introitus vagina, menyusuri bawah tali pusat hingga ke kavum uteri. Teraba sebagian plasenta di introitus vagina 5. Dilakukan pembebasan dengan jari pada tempat implantasi plasenta dan berhasil, lengkap. 6. Ekplorasi kavum uteri bersih. 7. Evaluasi perdarahan dan vital sign. 8. KU ibu post manual plasenta : stabil 9. Rencana tranfusi WB 2 bag

Hasil laboratorium tanggal 08 juni 2013 jam 09.08 WIB post manual plasenta Darah rutin Hemoglobin Hitung eritrosit Hitung leukosit Hematokrit Hitung trombosit TERAPI IVFD RL/NaCl 0,9 % + oxytocin 20 IU 30 gtt/i Transfusi WB 2 bag Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam Inj. Metergin 2 amp Metronidazole drips 500 mg / 12 jam Asam mefenamat 3 x 500mg Sohobion 1 x 1 tab

8,0 2,9 14000 24 207,000

12 16 g/dl 3,9 - 5,67 10*5/l 4,000- 11,000 /l 36-47 % 150,000-450,000 /l

Follow Up NH1 tanggal 09-06-2013

S Sp

SL :

::Sens : CM anemis : (+) TD : 100/60 mmHg ikterik : (-) HR : 80 x/i dispnoe : (-) RR : 24 x/i sianosis : (-) T : 36,3 C oedem : (-) Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal TFU : 2 jari dibawah pusat P/V : (-) Lochia : (+) ASI : (-) BAB : (-) BAK : (+) normal

Hasil laboratorium tanggal 09 juni 2013 jam 10.04 WIB Darah rutin Hemoglobin 10,2 12 16 g/dl Hitung eritrosit 3.2 3,9 - 5,67 10*5/l Hitung leukosit 11.100 4,000- 11,000 /l Hematokrit 30.2 36-47 % Hitung trombosit 206,000 150,000-450,000 /l Dx : post PSP + post manual plasenta a/i retensio plasenta + anemia + NH1 Terapi IVFD RL /D5% 20 ggt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam Metil ergometrin tab 3x1 Metronidazole tab 3x500 mg Asam mefenamat 3 x 500mg Sohobion 1 x 1 tab

Follow Up NH2 tanggal (10-06-2013) S :Sp :Sens : CM TD : 110/70 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i T : 36,6 C

anemis ikterik dispnoe sianosis oedem

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

SL

:Abdomen TFU P/V ASI BAB BAK

: soepel, peristaltik (+) normal : 3 jari dibawah pusat : (-) Lochia : (-) : (-) : (-) : (+) normal

Hasil laboratorium tanggal 10 juni 2013 Darah rutin Hemoglobin Hitung eritrosit Hitung leukosit Hematokrit Hitung trombosit

10,3 3.3 10.200 30.2 206,000

12 16 g/dl 3,9 - 5,67 10*5/l 4,000- 11,000 /l 36-47 % 150,000-450,000/l

Dx : post PSP + post manual plasenta a/i retensio plasenta + anemia + NH2 Terapi : Threeway terpasang Inj. Ceftriaxone 1 amp/12 jam Asam mefenamat 3x500 mg Sohobion 1 x 1 tab

PASIEN BOLEH BEROBAT JALAN ....

Terimakasih

Anda mungkin juga menyukai