Anda di halaman 1dari 4

PUSKESMAS PANGANDARAN Jln. Parapat No. 11 Tlp.

(0265) 639078

PEMERIKSAAN LUAR
Tanggal Oleh : : : Tanggal : Pangkat : Jam : WIB

Pemeriksaan jenazah / otopsi atas permintaan Nomor :

Ditandatangani oleh : IDENTITAS MAYAT Nama Umur : :

Bangsa : Jenis Kelamin Pendidikan : Pria / Wanita : Status :

Pekerjaan : Alamat : :

Keterangan TKP

1. Label terikat pada

terbuat dari

dengan / tanpa lak dan cap jabatan. Bertuliskan : sesuai / tidak sesuai dengan SPV. 2. Tutup / bungkus mayat :

3. Perhiasan mayat

4. Pakaian mayat

5. Benda disamping mayat

6. Kaku mayat terdapat pada .. ..sukar / mudah dilawan

Lebam mayat terdapat padaberwarna. Hilang / tidak hilang dengan penekanan. 7. Jenis kelamin pria / wanita, Ras / bangsa.Umur k.l..th/bln Kulit; Gizi : baik /sedang / kurang ; panjang tubuh.cm. Berat tubuh.Kg ; zakar disunat / tidak disunat. 8. Identitas khusus :

9. Rambut kepala Alis mata Bulu mata Kumis Jenggot 10.

: hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang .cm. : hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang .cm : hitam / putih / lurus / lentik / lebat / jarang, panjang ..cm : hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang .cm : hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang .cm MATA KANAN Tertutup / terbuka mm MATA KIRI Tertutup / terbuka mm

Kelopak Mata Selaput bening mata Teleng mata Warna tirai mata Selaput bola mata Selaput kelopak mata 11. Hidung Telinga : :

Mulut tertutup / terbuka..milimeter ; Lidah tidak terjulur / tergigit .milimeter Dari ujung lidah. 12. Gigi geligi 8 8 7 7 6 6 KANAN 5 4 5 4 3 3 2 2 1 1 1 1 2 2 3 3 KIRI 4 5 4 5 6 6 7 7 8 8

13. Dari lubang mulut keluar Dari lubang hidung keluar

: :

Dari lubang telinga kanan keluar : Dari lubang kemaluan keluar Dari lubang pelepasan keluar : :

Kiri :

14. Luka luka : ( regio, koordinat, jenis, bentuk, tepi, dasar, ukuran, saluran luka, jembatan jaringan, sekitar luka, benda asing ) a. Kepala P: b. Leher P: c. Dada P: : robek Dalam : : robek Dalam: : robek Dalam: lecet lecet lecet lecet memar Diameter: memar Diameter: memar Diameter: memar Diameter lecet Diameter: lecet memar Diameter: lecet Diameter: memar patah memar patah patah patah patah patah

Pada bagian :

Pada bagian :

Pada bagian : d. Punggung : robek Pada bagian : P: Dalam: e. Ekstremitas atas : robek Pada bagian : P: Dalam: f. Abdomen : robek Pada bagian : P: Dalam: g. Ekstremitas bawah : robek Pada bagian : P: h. Genitalia : Dalam:

15. Patah tulang

16. Lain lain

Anda mungkin juga menyukai