Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.

Per.04/MEN/1980 Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :………………………………... T.Tangan …………………........

Periode Pemeriksaan : …………........................... s/d ……………......................... …………………………………….
No. APAR 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Lokasi APAR Workshop Workshop Workshop Workshop Workshop Overhaul Room Overhaul Room Tool Room Workshop Office Welder Room Container Warranty Training Room Cafeteria Counter Part Part Part Part Training Room Warehouse Warehouse Warehouse Jenis APAR Powder Powder Powder Powder Powder Powder Powder Powder CO2 Powder Powder Powder Powder CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 Powder Powder Powder Berat APAR Tekanan Tabung Green Red Kondisi Luar Tabung Tabung Handle Label Selang

Tgl. Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh :
Kartu Bukti Pemeriksaan Berlaku Label sampai Metode Pemenuhan Isi ulang Ganti Baru Tera Ulang PIC Tgl. Ket.

Page 1 of 3

.... 33. Warehouse Powder 23. 30.... T....Accounting Lt II .. 34.... 38.....04/MEN/1980 Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :……………………………….. 24.. s/d ……………. Tekanan Kartu Bukti Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan Tabung Pemeriksaan Lokasi Jenis Berat No. 37. Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh : ……………………………………..... APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera APAR Green Red Tabung Handle Label Selang Label sampai ulang Baru Ulang 22...... Ket..... 36.Accounting Lt II .. 40.. 35. 27... PIC Tgl. Periode Pemeriksaan : ………….Per.. 39. 28... 32.. 26. 29.... Forklift Warehouse Warehouse Genset Genset Security Lt I – Marketing Lt I – Marketing Lt I – Training Room Lt I – Adm Lt I – Pantry Lt II – Pantry Lt II – Safety Lt II – Purchasing Lt II – Purchasing Lt II – Lobby Lt II ..Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.....Tangan …………………..... 41.... 25.. 31. Tgl.Accounting Lt II . 42.Accounting Powder Powder Powder Powder Powder Powder CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 Page 2 of 3 ...

. T........ s/d …………….. PIC Tgl.Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.....Per.. Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh : ……………………………………....HRD Lt III .. Tekanan Kartu Bukti Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan Tabung Pemeriksaan Lokasi Jenis Berat No. 46.Tangan ………………….. 45. 50.HRD Lt III ..HRD Lt III ........ 49.HRD Oxy/welder (Trolley) Gudang B3 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 Powder Powder Page 3 of 3 ....Accounting CO2 44. 53..... 52..HRD Lt III .... 48.. 54.....Accounting Lt III ..Accounting Lt II . Periode Pemeriksaan : …………....... Lt II ... APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera APAR Green Red Tabung Handle Label Selang Label sampai ulang Baru Ulang 43. Tgl. 47.HRD Lt III . 51..HRD Lt III .. Ket.04/MEN/1980 Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :……………………………….... Lt II ...