Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.

Per.04/MEN/1980 Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :………………………………... T.Tangan …………………........

Periode Pemeriksaan : …………........................... s/d ……………......................... …………………………………….
No. APAR 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Lokasi APAR Workshop Workshop Workshop Workshop Workshop Overhaul Room Overhaul Room Tool Room Workshop Office Welder Room Container Warranty Training Room Cafeteria Counter Part Part Part Part Training Room Warehouse Warehouse Warehouse Jenis APAR Powder Powder Powder Powder Powder Powder Powder Powder CO2 Powder Powder Powder Powder CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 Powder Powder Powder Berat APAR Tekanan Tabung Green Red Kondisi Luar Tabung Tabung Handle Label Selang

Tgl. Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh :
Kartu Bukti Pemeriksaan Berlaku Label sampai Metode Pemenuhan Isi ulang Ganti Baru Tera Ulang PIC Tgl. Ket.

Page 1 of 3

... T... 37.04/MEN/1980 Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :……………………………….. Warehouse Powder 23. Tekanan Kartu Bukti Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan Tabung Pemeriksaan Lokasi Jenis Berat No..Per. 30.. 25. 34....... 36... Periode Pemeriksaan : …………... 41.Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. 26... 33..... Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh : ……………………………………. 38.Accounting Lt II .. 31. PIC Tgl.. 35.Accounting Lt II . Forklift Warehouse Warehouse Genset Genset Security Lt I – Marketing Lt I – Marketing Lt I – Training Room Lt I – Adm Lt I – Pantry Lt II – Pantry Lt II – Safety Lt II – Purchasing Lt II – Purchasing Lt II – Lobby Lt II ...... 28... 42...... 29....Accounting Lt II ... 24.... Tgl. 27... Ket.. APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera APAR Green Red Tabung Handle Label Selang Label sampai ulang Baru Ulang 22...... s/d …………….. 39.Tangan …………………....Accounting Powder Powder Powder Powder Powder Powder CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 Page 2 of 3 . 32.. 40.

.Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. s/d …………….Per.HRD Lt III .. 48.Accounting Lt II . PIC Tgl...HRD Lt III ....HRD Lt III ... Lt II ..Accounting CO2 44.....HRD Lt III . APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera APAR Green Red Tabung Handle Label Selang Label sampai ulang Baru Ulang 43.HRD Oxy/welder (Trolley) Gudang B3 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 Powder Powder Page 3 of 3 ... 52..Tangan …………………... 47...... 50....04/MEN/1980 Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :……………………………….. Tgl.. 49.. Periode Pemeriksaan : ………….Accounting Lt III .HRD Lt III ... Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh : ……………………………………........ Lt II ..... Tekanan Kartu Bukti Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan Tabung Pemeriksaan Lokasi Jenis Berat No.. Ket....... 54... T. 45. 53..... 46. 51....HRD Lt III .