SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga yang berdomisili disekitar lokasi

usaha peternakan milik ...yang berada di Dusun .. Desa ... Kecamatan............ menyatakan tidak keberatan atas keberadaan usaha peternakan tersebut, dengan syarat bahwa pengelolaan limbahnya harus sesuai aturan yang ada, sehingga tidak mencemari lingkungan kami. Daftar warga yang membuat pernyataan dan berdomisili di lingkungan usaha peternakan : Nama Jabatan Alamat Tanda No tangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Demikian pernyataan ini kami buat secara bersama-sama tanpa ada tekanan / paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan semestinya. Sleman,... Mengetahui Dukuh.. -------------------------------