SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan/Jurusan Alamat (sesuai KTP) Nomor Telepon/HP : : : : : : : :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri; 4. Tidak sedang berkedudukan sebagai anggota atau pengurus Partai Politik; 5. Apabila Saya dinyatakan LULUS dan tidak melakukan pemberkasan ulang dan atau mengundurkan diri dengan alasan apapun, maka Saya sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Tim Seleksi CPNS Tahun 2013 sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) untuk disetor ke Kas Daerah Pemerintah Kota Surabaya. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, Saya bersedia di tuntut di muka pengadilan. .................., .. 2013 Materai 6000 Nama Terang
Catatan : Ditulis tangan dengan huruf balok menggunakan tinta hitam.