REFERAT CTEV (CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS)

Dokter Pembimbing : dr. M.Nasir Zubaidi, Sp.OT

Disusun oleh: Joko Satrio 01.208.5693

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARJO PURWODADI 2013

BAB I PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang Congenital Talipes Equino-varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan deformitas yang umum terjadi pada anak-anak. Congenital talipes Equino Varus (CTEV) adalah deformitas yang meliputi flexi dari pergelangan kaki,inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia. Menurut Sharrard, congenital talipes equinovarus (CTEV) merupakan abnormalitas kongenital pada kaki yang paling sering dijumpai. Menurut Wynne- Davies, insiden di negara Amerika Serikat dan Inggris adalah 1 kasus dalam 1000 kelahiran hidup, dengan perbandingan laki-laki:perempuan 2:1. Insiden akan meningkat 2,9 % bila saudara kandung menderita CTEV. Insiden pada kaukasia adalah 1,12; Oriental: 0,57; sedangkan yang tertinggi adalah pada suku Maori, yaitu 6,5-7 per 1000 kelahiran. Hal ini menunjukkan bahwa ras juga mempunyai efek terhadap resiko CTEV. Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini mungkin. Tanpa terapi, pasien dengan clubfoot akan berjalan dengan bagian luar kakinya, yang mungkin menimbulkan nyeri dan atau disabilitas.

1.2.

Tujuan Penulisan referat ini bertujuan untuk mempelajari Congenital talipes equinovarus yang meliputi definisi, etiologi, patogenesis, klasifikasi, diagnosis, pemeriksaan radiologis dan penanganan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (meng.kuda) + varus (bengkok ke arah dalam/medial). Clubfoot sering disebut juga CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus) adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz).

2.2.

Epidemiologi Insidens talipes ekuinovarus kongenital adalah dua dari setiap 1000 kelainan hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1). 30% persen bersifat bilateral. Insiden akan meningkat 2,9 % bila saudara kandung menderita CTEV (Rasjad, 2003).

2.3.

Etiologi Sampai sekarang, penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan, dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. Antara lain (Ribes,2008; Apley Graham,1995): 1. Mekanik Teori ini dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. 2. Environmental Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. 3. Herediter Wynne-Davies(1964) bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2,9% saudara kandung. 4. Idiopatik

Bhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus, jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologi dalam kehidupan kelahiran. Beberapa teori mengenai penyebab terjadinya CTEV:

embrio, maka deformitas ini akan persisten hingga

Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi. Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke12 kehamilan.

Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai Cronon. Cronon ini memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).

Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine crowding. Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik. Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.

2.4.

Klasifikasi a. EASY CASE / FLEKSIBEL : Dimana belum terjadi kekakuan pada sendi.

Akan banyak berhasil dengan terapi konservatif (manipulasi, strapping, plastering) Tumitkecil, equinus, dan inversi. Kulit dorsolateral pergelangan kaki ti pis dan teregang,sedangkan kulit medial terlipat , kurang olahraga.

b. RESISTANT CASE/RIGID : Masih terdapat deformitas walaupun koreksi telah dilakukan berbulan bulan. Sulit dikoreksi secara konservatif. Tumit normal dan terdapat lipatan kulit pada bagian dorsolateral pergelangan kaki. 2.5. Patofisiologi Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu. Pada clubfoot, ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran otot-otot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada kaki pengkor yang sangat berat, gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligament, tendo, dan otot terus berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan). Sintesis kolagen ini menyebabkan ligamen mudah digerakkan. tidak sebabnya Peregangan ligamen pada bayi, yang dilakukan dengan yang memungkinkan gentle,

membahayakan. Sintesis kolagen akan muncul lagi beberapa hari berikutnya, dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan. Sebagian besar deformitas terjadi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampir seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang berlebihan. Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung. Pergerakan satu tulang tarsal akan menyebabkan

pergeseran tulang tarsal disekitanya. Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan permukaan sendi dan struktur ligamen yang mengikatkanya. Sehingga koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang inversi serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan dengan menggeser navicular, cuboid, dan karena ligament tarsal calcaneus ke arah lateral bertahap dan simultan. Pergeseran ini mudah dilakukan dapat diregangkan secara bertahap. Koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian yang baik mengenai anatomi fungsional talus. 2.6. Gambaran Klinis Kelainan ini bisa bersifat bilateral atau unilateral. Kelainan yang ditemukan berupa: Inversi pada kaki depan Adduksi atau deviasi interna dari kaki depan terhadap kaki belakang Ekuinus atau plantar fleksi Pengecilan dari otot-otot betis Kaki tidak dapat digerakkan secara pasif pada batas eversi dan dorsofleksi normal. Tanda lain : 2.7. Betis seperti tangkai pipa (pipe stem colf) Tendo achiles pendek Bagian distal fibula menonjol Kaki lebar dan pendek Metatarsal I pendek

Diagnosis Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early diagnosis after birth). Berupa deformitas pada : Adduksi dan supinasi kaki depan pada sendi mid dorsal

 Subluksasi sendi talonavikulare Equinus kaki belakang pada sendi ankle Varus kaki belakang pada sendi subtalar Deviasi medial seluruh kaki terhadap lutut Inversi tumit 2.8. Pemeriksaan Radiologi X-ray dibuat bayi umur 3-6 bulan. Cara yang paling sederhana yaitu membuat foto AP dan akan kelihatan talus dan calcaneus tumpang tindih. Penting untuk menilai x-ray apakah ada paralelisme antara sumbu talus dan calcaneus yang terjadi pada CTEV. Normal besar sudut sumbu talus dan calcaneus 30 (sudut dari kite). Demikian pula x-ray posisi lateral dimana kaki dibuat dorsofleksi maksimal juga akan memberikan gambaran paralelisme pada CTEV. Pada kaki yang normal ujung talus dan calcaneus selalu overlap (tumpang tindih), sedangkan pada CTEV tidak ada, menunjukan adanya kapsul posterior yang tegang dan varus. Lateral x-ray juga bisa untuk melihat adanya ricket bottom yaitu garis yang melalui tepi bawah calcaneus melewati bagian bawah sendi calcaneocuboid, dan juga bias untuk melihat adanya flat topped talus. Sering x-ray selain untuk operatif dan post-operatif di pakai intraoperatif untuk melihat apakah release dan realigment sudah cukup. 2.9. Penatalaksanaan Penatalaksanaan harus dimulai segera sesudah lahir. Tiga sedini mungkin, pertama lebih setelah ligamentosa baik lahir bayi minggu

merupakan periode emas/ golden period , sebab jaringan baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. . Terapi non-operatif 1.Koreksi Gips Ponseti

Manipulasi dan Pengegipan (dimulai segera setelah lahir) Menentukan letak kaput talus dengan tepat

 Manipulasi Tindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki dibawah caput talus yang telah distabilkan. Mengoreksi (memperbaiki) cavus Mengoreksi cavus dengan memposisikan kaki forefoot depan dan ( forefoot ) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang ( hindfoot). Alignment (kesegarisan) hindfoot untuk mencapai arcus plantaris yang normal sangat penting agar abduksi --yang dilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif. Pemasangan Gips 2. Bracing Tiga minggu setelah tenotomi, gips dilepas, dan brace segera dipakai. Tujuannya untuk mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar (batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak toe shoes). Pada kasusunilateral, brace dipasang pada 60-70 derajat eksternal rotasi pada sisi sakit dan 30-40 derajateksternal rotasi pada sisi yang sehat [2] . Pada kasus bilateral, brace diatur 70 derajat eksternalrotasi pada kedua sisi. Brace harus dipakai sepanjang hari selama 3 bulan pertama semenjak gips terakhir dilepas. Setelah itu anak harus memakai brace ini selama 12 jam pada malam hari dan 2-4 jam pada siang. Sehingga total pemakaian 14-16 jam dalam sehari sampai anak berusia 3-4tahun. kaki lurus dengan ujung terbuka (straight-last open-

Terapi operatif Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Pada kasus resisten, terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu, ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah me njalani terapi konservatif yang teratur. 1.Koreksi jaringan lunak Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Pada usia ini, biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki, bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan. Tenotomi Indikasi : untuk mengoreksi equinus setelah cavus adduksi, dan varus sudah terkoreksi baik akan tetapi dorsofleksi ankle masih kurang dari 10 derajat.Pastikan abduksi sudah adekuat sebelum melakukan tenotomi. Tenotomi merupakan operasi minor, dengan anestesi lokal, dan dilakukan di klinik rawat jalan. Gips paskatenotomi Gips dipertahankan selama 3 minggu setelah koreksi komplet. Gips dapat diganti jika rusak atau kotor sebelum 3 minggu. 2.Koreksi jaringan keras Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang di harapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Tindakan berupa : 1.Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi 2.Wedge reseksi sendi calcaneocuboid 3.Osteotomi cuboid 4.Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan 5.Osteotomi tibia dan fibula, jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi). Tindakan pada anak dengan usia lebih tua, lebih dari 10 tahun, biasanya:

1. Rekonstuksi tarsal, termasuk triple arthrodesis. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain. 2. Osteotomi femur 2.10. Prognosis Rata-rata 50% CTEV pada neonatus dapat diperbaiki secara non-operatif. Ponseti melaporkan 89% tingkat kesuksesan dengan menggunakan tekhniknya (termas uk tenotomi Achilles). Terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki. Meskipun demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler.

BAB III KESIMPULAN

Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kakigada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equines (plantar fleksi), varus (inversi) dan adduksi. C T E V d i k l a s i f i k a s i k a n a t a s : CTEV rigid bisa fleksible (misalnya: dapat dikoreksi tanpa tindakan bedah) atau resisten (membutuhkan tindakan bedah, meskipun ini tidak sepenuhnya benar berdasarkan penelitian Ponseti). Insidens talipes ekuinovarus kongenital adalah dua dari setiap 1000 kelainan hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki dari pada perempuan (2:1). Tiga puluh persen bersifat bilateral. Diagnosa pemeriksaan CTEV fisik, dapat serta ditegakkan pemeriksaan melalui anamnesa, Untuk penunjang.

pemeriksaan radiologi, metode evaluasi radiologis yang standar digunakan adalah foto polos. Pemeriksaan tambahan lainnya CT scan, USG dan MRI. Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, l e b i h b a i k s e g e r a s e s u d a h l a h i r . Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki. Walau demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh.

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA Apley Graham A. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Ed 7. Jakarta: PenerbitWidya Medika, 1995. Ribes Ramon. Learning Diagnostic Imaging . Heidelberg: Springer, 2008 Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta.3.Salter, Robert B. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal system.Edisi 3, 2008. Jakarta : FKUI RSCM Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3, 2009. Jakarta : PT.Yarsif Watampone Crenshaw AH.Campbells Operative Orthopaedics. 7th ed. Missouri: Mosby Co, 1987. Clubfoot . T a k e n f r o m http://emedicine.medscape.com/article/1237077overviewonJanuary 1, 2012. C l u b f o o t I m a g i n g . T a k e n f r o m http://emedicine.medscape. com/article/407294-overview#showallon January 1, 2012.5.Orto-CTEV. Taken from www.staff.undip.ac.id/FK/tantiajoe/files/2010/07/orto-ctev.doc C a m p b e l l S u z a n n a K . Physical Therapy in Children. P h i l a d e l p h i a : W . B . S a u n d e r s Company, 1995. Lovell Wood W, Winter Robert B. Pediatric Orthopaedics. Philadelphia: J.B.Lippincott company; 1986. 2nd ed.

Ferner H, J. Staubesand. T h e S o b o t t a A t l a s o f H u m a n A n a t o m y , V o l I I , E d . B a h a s a Indonesia. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1985.